新农合-病历审核常见问题

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1、病历审核常见问题,2007年5月,日常大额病历审核情况,2007年1-5月份共审核大额病历1644份 审核医疗机构72家，其中三级38家、二级34家 发生拒付医疗费用403笔，占审核费用的24.5%,拒付金额为43.8万元,A类抽查基本情况,对协和、北三等十二家实行“免审抽查”的A类医疗机构进行病历抽查15次,抽查病历966份，抽查比例为4.38% 有92份病历发生了费用追回,追回费用总计32827.50元，追回比为1.42 经办机构审核人员参加抽审88人次,病历检查 存在的主要问题,一、药品方面的问题 二、收费方面的问题 三、诊疗方面的问题 四、医用材料方面的问题 五、违反协议规定和违反单病

2、种规定结算申报费用,一、药品,药品使用超出医疗保险报销范围的几种情况 将自费药品放在医保内 超医保药品目录适应症用药 超药品说明书使用 出院带药超量,自费药品向医保申报,“奥达”：进口白蛋白，异名未备案，342.7元/支,超医保药品目录适应症用药,参芪扶正注射液医保目录及该药品说明书中规定，用于肺癌、胃癌，但某定点医疗机构用于其它癌症辅助治疗 多瑞吉贴剂药品目录规定的适应症为“不能口服止痛药时”，某些医疗机构同时给病人使用两种止痛药品（如美施康定），且无适应症描述，属于超出药品目录适应症用药,超药品目录适应症用药,肠内外营养剂 目录适应症：1.大面积及严重创伤者；2.外科疾病伴有肠功能障碍者(

3、如肠瘘、短肠综合症)；3.危重病人较长时间不能进食者 如：百普力，脂肪乳，复方氨基酸 （3AA、15AA、17AA、18AA），微量元素，各种维生素注射液，各型肠内营养剂容易出现超适应症情况，有的医疗机构还出现出院带药中,超药品目录适应症用药,佛迪注射液医保适应症为“急救”,有的病历中用于营养心肌治疗 西乐葆胶囊医保适应症为“有严重胃肠道溃疡或胃肠道出血史的慢性关节炎”，在审核中见到，无严重胃肠道溃疡及出血、慢性关节炎的患者，住院期间和出院带药都使用西乐葆胶囊,超药品目录适应症用药,胸腺五肽：医保规定，“恶性肿瘤及乙型肝炎患者使用，费用需由个人负担10%；其他疾病患者使用，费用需由个人负担50

4、%。限二级以上医院使用。” 抗生素,超药品说明书用药,超说明书禁忌症用药 超说明书适应症用药 改变给药途径或非正规方法给药 超量、超疗程用药 同种药品，不同厂家，药品说明书不同，造成的超药品说明书使用,禁忌症用药,克林澳注射液 说明书禁忌症：“脑出血后止血不完全者（止血困难的人）；白血球减少者；服用本品造成白血球减少史的患者及对本品过敏的患者。” 但有个别病历用于颞脑动静脉畸形术、脑室引流术后，在止血并不完全的情况下使用。,禁忌症用药,核糖核酸 说明书禁忌症：“对任何类型结核病、糖尿病、患者禁用。”但有的医院对糖尿病患者仍使用该药 丙氨酰谷氨酰胺 说明书明禁忌症: “严重肝功能不全者、严重的肾

5、功能不全（肌酐清除率小于25ml/min）者禁用”某些定点医疗机构给严重肾功能不全的患者使用,禁忌症用药,门冬氨酸钾镁 说明书禁忌症：“严重肾功能障碍者禁用”，某些定点医疗机构给严重肾功能不全的患者使用,超说明书适应症用药,沙利度胺片说明书适应症为：“皮肤病治疗药，用于控制瘤型麻风反应症。”有的病历将其用于治疗“再障”，并申报费用 高舒达说明书适应症为：“消化性溃疡引起的上消化道出血”，有的在急性胰腺炎无溃疡病史及消化道溃疡病、出血未手术等情况下使用,超说明书适应症用药,门冬氨酸钾镁 说明书适应症为：“电解质补充药。可用于低钾血症、洋地黄中毒引起的心律失常（主要是室性心律失常）以及心肌炎后遗症

6、、充血性心力衰竭、心肌梗塞的辅助治疗”，但临床中普遍存在将其作为一般的电解质补充药，常规运用于临床一般性的补钾、防治低钾血症上；个别病历甚至在病人能正常饮食的情况下使用。但某些医疗机构用于保护肝脏。,超说明书用法用药,抗生素改变用药途径 庆大霉素注射液、利福星注射液用于膀胱冲洗、依替米星（爱益注射液）用于雾化吸入、铃兰欣、美平注射剂改为腹腔注射等 注射剂改为口服 康来特注射液、脂肪乳 注射剂改为雾化吸入。 沐舒坦、糜蛋白酶注射液,超说明书用法用药,丙氨酰谷氨酰胺 说明书要求“必须与可配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的输液相混合，然后与载体溶液一起输注”，但某些定点医疗机构将该药与葡萄糖合用，不能达

7、到用药目的，造成了药物的浪费 美施康定控释片阴道或肛入 惠尔血注射液口含漱,超疗程和超剂量用药,复方苦参注射液 说明书规定用量为：“肌肉注射，一次2-4ml，一日2次；或静脉滴注，一次12ml, 用氯化钠注射液200ml稀释后应用，一日一次。全身用药总量200ml为一个疗程，一般可连续使用2-3个疗程。” 某些定点医疗机构单次使用50ml, 或连续用量超过600ml,超疗程和超剂量用药,楷莱 药品说明书中规定按照体表面积20毫克/平方米，某些定点医疗机构用量超过人体正常体表面积一倍使用。 前列地尔 说明书为1-2ml/日，医疗机构有的用量为2ml bid,单日剂量加倍 还原型谷胱甘肽（绿汀诺粉

8、针） 说明书最大剂量0.6g/次,bid,有的病历中用量加倍,超疗程和超剂量用药,丙氨酰谷氨酰胺 超疗程：说明书规定连续使用不能超过3周，但有的医院连续应用长达70多天 帕米磷酸二钠 药品说明书中规定30-60mg/次，某些定点医疗机构常规用量90mg/次,超疗程和超剂量用药,其他容易超剂量药品 注射用奥扎格雷钠、血塞通注射液、参芪扶正注射液、七叶皂甙钠等，在个别病历中存在超疗程和超剂量用药的问题 特别是抗生素容易超量、超疗程使用,出院超量带药,医疗保险问题解答六规定出院带药原则不得超过7日、行动不便的可开两周量 一份病历出院带华法林超量60片（最小包装10片） 一家医疗机构两次出院带药医嘱均

9、执行，合并出院带药量最多45天，药品近30种 一家医疗机构为肾移植术后参保人员带抗排异治疗药品达50天量,同种药品，不同厂家，药品说明书不同，造成的超药品说明书使用,门冬氨酸钾镁 商品名有 潘南金注射液、欣美佳粉针、天甲美粉针、迪双安粉针、妥奇粉针、护天保粉针 有的说明书中用量为1-2支/天，有的说明书可用到4支/天或遵医嘱,同种药品，不同厂家，药品说明书不同，造成的超药品说明书使用,人免疫球蛋白 商品名有蓉生静丙粉针、博欣注射液、静脉注射用人免疫球蛋白注射液等 严重感染用量有的说明书为200-400mg/kg连续使用3-5天,有的为2-3天,同种药品，不同厂家，药品说明书不同，造成的超药品说

10、明书使用,还原型谷胱甘肽 商品名有阿拓莫兰粉针、古拉定粉针、绿汀诺粉针、松泰斯粉针等 说明书适应症为“化疗患者,放疗患者,各种低氧血症,肝脏疾病,解药物毒性”和“酒精性肝病、解药物毒性、放射反应及损害”两种,消癌平,用药量大：該药品说明书规定“用于食道癌、胃癌、肺癌、肝癌，并可配合放疗、化疗的辅助治疗。”审核中见某癌症晚期病例，住院63天，总费用7万元，其中全程使用消癌平共计4.9万元，占了总费用的70%,二、收费,多收费、重复收费、不应收费的项目收费 改变计费单位 收费项目与医嘱名称不一致 新开展的项目未经物价审批自行收费、挂靠收费 收费缺少检查报告单、化验单等依据,多收费、重复收费、不应收

11、费 项目收费,多收费 医嘱记录吸痰四千余次，一次性吸痰管收费一万多根 泰索帝注射液（多西他赛）医嘱取消仍收费 病人出院后仍收取诊疗、床位、护理费用,多收费、重复收费、不应收费 项目收费,不应收费项目收费 肾透析收取低分子肝素的费用 一次性输液装置（斯麦赛接头双通道）没有收费依据，按一次性输液接头收费 0.9%Nacl注射液 500ml患处外用,住院期间应用上千瓶 收取双极电凝使用费的同时收取一次性付级板费用,多收费、重复收费、不应收费 项目收费,手术收费(重复收费): 收取卵巢癌恶性肿瘤细胞减灭术费用1108.00元，同时又收取全子宫+双附件切除术费用920.00元 颈椎病手术收经颈前入路脊髓

12、型颈椎病减压+植骨术同时收脊椎骨折切开复位内固定术,改变计费单位收费,彩色多普勒超声血管检查应按系统收费医疗机构按动静脉分别收费 同一次行肺静脉及心房CTA检查，按肺静脉及心房收取2个胸部CTA检查费用 取螺丝钉手术，违反物价按例收费规定，按螺丝钉个数收取手术费用等,改变计费单位收费,术中的银夹、钛夹不按实际个数收费，按整包（100个）收费 抢救费计量单位为“天”，医疗机构按“次”收费，一天收费多次,收费项目与医嘱名称不一致,医嘱：超声引导下穿刺（按超声检查收费一个系统90元），实际按照彩色多普勒超声引导下手术收费（150元/人次） 医嘱：血气分析（国产收费20元/份、进口试剂40元/份），实

13、际按照血气分析加离子分析收费（80元/份）,收费项目与医嘱名称不一致,手术记录和收费不一致 肱骨干骨折切开复位内固定术（三级医院749元/例）按股骨干骨折切开复位钢板内固定术收费（三级医院1186元/例） 右手皮下脂肪瘤切除术应按脂肪瘤切除术（皮下）（三级医院55-78元/例）收费，却按肿物切除术（三级医院452元/例）收费,收费项目与医嘱名称不一致,记录是冠状动脉造影术（ 1000元/人次)，却按冠状动脉球囊扩张+支架植入（1500元/人次）申报费用 病历记录实际做的是普通生化（3-7元/项）检验，但却按全血干化学快速检验（20元/项）申报,新开展的项目未经物价审批自行收费、挂靠收费,使用评

14、估动脉僵硬度的脉搏波速度测定系统检测动脉硬化度，属于检查新项目，物价尚无收费依据，按肢体动脉检查+测量（单肢）靠收申报费用 冠脉搭桥手术中使用“血管采集系统”没有收费依据，按电子胸腔镜手术加收1000元收费,新开展的项目未经物价审批自行收费、挂靠收费,胸腔穿刺后置管引流，该项目目前无物价收费标准。部分医疗机构按照每天一次胸穿收费或者按照深静脉置管术收费,收费缺少检查报告单、化验单等依据,特别是康复、理疗科的治疗项目，没有相关记录 血糖、血气分析缺少报告 B超检查、CT检查，缺少报告单,（三）诊疗方面的问题,审核原则: 无适应症或与医保限定报销适应症不符 重复检查 过度服务,无适应症的不合理检查

15、,为乙肝五项检查结果全部阴性的患者检查乙肝前S1抗原 高压氧治疗适应症掌握不准确 为脑出血后半年的参保人员进行高压氧治疗等,过度服务,个别病历存在明显不合理检查。如: 一份病历诊断为冠心病、高血压病、腔隙性脑梗塞（陈旧性）、反流性食管炎，本次住院无脑梗塞相应临床症状，入院时仅根据既往史有脑梗塞病史，就行脑部CT检查，属过度服务,重复检查,诊断为心律失常-房颤，住院行射频消融术，在术前无特殊理由常规查腹部B超2次，1次为不合理重复检查,四、医用材料,审核原则 使用符合医疗常规 相应诊疗项目在报销范围内 应用符合注册证的使用范围 500元以上贵重医用材料按50%个人负担 由于各种原因造成的医用材料浪费，医保基金不予支付 人工器官,人工器官,人工髋关节应支付4500元套医疗机构按500元以上贵重医用材料50分割 人工髋关节应按套收费、申报，有的医疗机构拆分为两个申报,五、违反单病种管理规定结算申报费用,子宫肌瘤行腹腔镜手术摘除，无除外单病种管理范围的情况，仅因费用超单病种标准，即未按单病种结算 右卵巢巧克力囊肿，无除外单病种管理范围情况，也未走单病种结算,谢谢！,