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1、大爱无疆 生生不息,郑州大学第一附属医院肝移植病区 河南省肝脏移植中心 王迪,世界上只有一种英雄主义，那就是了解生命 而且热爱生命的人 罗曼.罗兰,在死亡门前，我们要思量的不是生命的空虚， 而是它的重要性 苏格拉底,轮 回 “现在的你，是过去的你所造的；未来的你，是现在的你所造的。,佛念生与死,生生不息的爱,提纲,1,2,3,4,5,概念,器官移植（organ transplantation）：是指通过手术的方法将某一个体的活性器官移植到另一个体的体内，继续发挥原有的功能。 治疗各类终末期内脏器官功能衰竭的有效手段,刚刚做完心脏移植手术的一个婴儿被医生放入特别护理箱内,1984年美国医生将一颗
2、狒狒的心脏移植到了出生两周的女婴体内,中国器官移植始于20世纪60年代，虽然起步较晚，但发展较快,1974年,1978年,1979年,80年代,中国器官移植起步较晚，发展快速,器官供需矛盾示意图,生生不息的爱2,郑大一附院肝移植的发展,我院自1994年开始进行动物肝脏移植实验。 1997年，我院成功完成首例的人同种异体原位肝移植。 1998年成功实施了河南省首例胰肾联合移植 2007年卫生部实施器官移植准入制度时，我院成为河南省唯一允许进行肝移植的单位。 2010年10月完成河南省首例DCD肝移植手术 2012年我院完成河南省首例DCD供体胰肾联合移植 2012年完成全国首例DCD异位辅助劈离
3、式减体积肝肾联合移植 2013年完成河南省首例儿童供肝成人受体肝移植 2014年完成全国首例同卵双生活体肝移植,我院1997年至今 肝移植总例数:583例 我院2012年 肝移植总例数:55例 我院2013年 肝移植总例数:93例 我院2014年 肝移植总例数:106例 我院2015年 肝移植总例数：96例,工作概况,自1997年起至今，累计完成肝移植手术 583 例， 2012年55例，2013年93例，2014年106例，2015年96例,乙肝肝硬化 118例 肝癌 217 例 急性肝衰30例 自免肝14例 肝豆状核变性11例 酒精性肝硬化 26例 丙肝肝硬化、胆道闭锁、肝囊肿14.5%
4、年龄最小5岁，最大74岁。 供体最小年龄2个月，最大供体68岁,我院肝移植团队,我院肝移植网站,http:/,我院最小年龄与最大年龄肝移植患者,5月,74岁,Company Logo,肝脏的功能,第一、解毒功能 有毒物质（包括药物）绝大部分在肝脏里被处理后变得无毒或低毒。 第二，代谢功能。其中包括了合成代谢、分解代谢和能量代谢。 第三，分泌胆汁。肝细胞生成胆汁，由肝内和肝外胆管排泄并储存在胆囊，进食时胆囊会自动收缩，通过胆囊管和胆总管把胆汁排泄到小肠，以帮助食物消化吸收。 第四，造血、储血和调节循环血量的功能。 第五，免疫防御功能。 第六，肝脏再生功能。,肝移植适应症,各种类型的终末期肝硬化;
5、 各种原因所致的中晚期肝衰竭; 未发生肝外转移的原发性肝脏恶性肿瘤; 难以切除的肝脏良性肿瘤; 常规方法难以治愈的先天性肝胆系疾病及代谢障碍疾病等。,肝移植禁忌症,难以控制的全身性感染; 肝外有难以根治的恶性肿瘤; 难以戒除的酗酒或吸毒; 合并严重的心、脑、肺等重要脏器器质性病变; 难以控制的精神疾病。,受者,肝切除,植入重建,肝脏移植,供者,肝切取,保存,修整,灌注,手术方式,手术方式,经典原位肝移植 (Standard LT),背驮式肝移植 (Piggyback LT),手术方式,劈离式肝移植 (Split LT),活体部分肝移植 (Living donor LT ),供肝修整,Compa
6、ny Logo,术后常见并发症,急性排斥反应 大部分出现在术后 714 天 临床表现为发热、全身不适、胆汁量减少、颜色变淡以及肝功能异常 移植肝穿刺组织病理学检查是诊断的金标准 超过90%的患者可以逆转,术后常见并发症,慢性排斥反应 常发生在移植术后数月或数年 主要表现为移植肝功能逐渐减退，最终发展为慢性肝功能衰竭 典型的病理表现为胆道消失综合征 (vanishing bile duct）,术后常见并发症,胆道并发症 包括胆漏、胆管狭窄，缺血性胆管炎和胆管结石形成等 原因很多，有缺血损伤、保存损伤、排斥反应、感染和原发疾病等,术后常见并发症,感染并发症： 80%以上的病人术后至少合并一种类型的
7、感染 主要原因为病人术前抗感染能力低；术后免疫抑制剂的应用；LT手术技术复杂，时间长；术后各种有创操作、检查 包括肺部感染、腹腔感染、尿路感染、切口感染和败血症等,移植术后必须注意维持免疫抑制和预防感染的平衡,肝移植围手术期 环节众多 过程复杂,供体情况 供肝切取和修整 受体术前准备 术中麻醉及监护 手术方式的选择 术后监护 术后各种并发症的防治等任何细小环节的失误或不完善，均可能影响患者的疗效，甚至导致移植的失败,病人（受体）准备,心理支持 术前健康教育 营养支持、对症处理 肠道准备 皮肤准备 其它,心理评估,既往精神、心理疾病、药物滥用史等 肝脏疾病常规治疗史 家庭、社会支持系统（态度、经
8、济、后期药） 对肝脏移植的信任机制 对于移植方面提出的问题进行反馈,心理反应,焦虑情绪增加 恐惧、高度警觉、敏感 对供肝来源的忧虑 反复出现的疑虑情绪 无助感、负罪感、情绪低落 信心缺乏、焦虑,术前健康教育,评估病人的情况 制定完整的宣教计划 帮助病人逐步理解肝移植的有关知识 说明术前检查、检验的必要性 指导有关术后康复过程的配合技巧,自理能力训练,增加肺活量 深呼吸：鼻吸口唇呼，呼吸1:2或1:3 吹气球、吹瓶子 咳嗽、咳痰 叩背 体位：去枕平卧 防止或减轻术后2周左右出现的腰背及肩部的肌肉酸痛 床上排便 活动 肢体活动和翻身、平衡协调能力、下床,营养支持,对症处理,保肝 纠正低蛋白、贫血
9、出、凝血功能 体液、水电解质、酸碱平衡 人工肝：高胆红素、血浆置换 呼吸、循环支持 介入、射频消融、海扶、氩氦治疗,术前准备,备皮（颈部至大腿上1/3，两侧至腋后线） 肠道准备 修剪指趾甲 术前口服免疫抑制剂 个人生活用品备入ICU病房,ICU病房 移植病房,肝脏移植术后，患者通常在ICU2-3天，撤去呼吸机，生命体征平稳，病情相对较稳定后，转入我科移植病房。,科室内的准备工作,接到病人由ICU转入的通知后，应做到的准备工作 病房的准备 仪器的准备 吸氧装置的准备 与患者家属进行沟通 其他：出入量记录单、别针、量杯、气垫床,移植病房交接程序,病人的交接 意识状态、肢体活动等 吸氧条件：鼻塞、面
10、罩、氧流量 生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压、波动范围、周围循环 各种引流管：名称、是否通畅、量、颜色、性质 治疗：现有管路、输入液体种类、滴入速度、药物过敏史 出入量（入量：口服量、输液量、鼻饲量、灌肠量；出量：尿量、便、引流量、呕吐量） 皮肤（重点观察尾部、足跟、脑后；腹带一定打开，并翻身检查背部皮肤）如皮肤有压红、破渍等情况，由监护室护士详细记录在特护记录单，并由监护室护士签字，本科护士记录在护理记录单上 其它：专科护理要求,移植病房交接程序,病例的交接 长、临时医嘱 麻醉记录单 体温单术前 麻醉签字书 护理记录单 手术护理记录单 特护记录单 输血同意书 危重病人护理计划单 手术同意书
11、入院协议书 器官使用知情同意书 住院证 检查回报单 各种化验单,移植病房交接程序,药品的交接 核对执行单：口服、输液药品 临时医嘱：未执行医嘱 自备药品：剂量、数量,移植患者转入后的工作,患者安置 安置单间：室温22-24，物品严格消毒 连接供氧通路 连接心电监护系统 固定好各引流管、输液管道、保证各种管路的固定，通畅,移植患者转入后的工作,健康教育 安置妥当病人后，向病人及家属进行健康教育。饮食、服药、消毒、探视、引流管的观察、活动等 出入量记录 将出入量准确记录在术后检测表。,术后护理点,基础护理（预防感染） 管道护理 特殊药物护理 术后下床活动训练 饮食护理,预防感染,护士在控制感染过程
12、中发挥重要作用 病房的消毒隔离 严格无菌操作 加强基础护理：三短（头发、胡须、指（趾）甲）短六 洁（头发、口腔、皮肤、手足、会阴、肛门）清洁，注 意观察口腔有无溃疡、真菌感染 定时翻身、叩背，协助有效咳嗽、排痰 定时行引流液、胆汁、血、尿、痰细菌培养及药敏，观 察有无感染,管道护理,管道的重要性 引流液的判断 肝脏移植术后常见管道 管道护理的方法,免疫抑制剂,现代器官移植的巨大成就在很大程度上得益于免疫抑制剂的应用 正确应用免疫抑制剂是移植物长期存活的关键 常用的免疫抑制剂：环孢素A（新山地明）、他克莫司（普乐可复）、西罗莫司免疫抑制剂,免疫抑制剂,一定要在规定的时间点服用免疫抑制剂，通常在每
13、天的7点和19点服用。时间点的变动范围不应超过30分钟。免疫抑制剂需终身服用，间隔12小时服用一次，服用前后1小时禁食。 主要的毒副作用为肝肾毒性、血压升高、神经毒性、还可出现高血糖、高血压、高血脂、多毛、腹泻骨髂抑制等，服药期间定期检测肝肾功、血压、血糖等，以了解用药效果 呕吐和腹泻都会对免疫抑制剂的血药浓度造成明显影响，一旦发生请严格遵守免疫抑制补药原则。,剂增量守则,服用免疫抑制剂后出现呕吐，应按下列方法增加药量 1、服药0-10分钟内呕吐，加服全量免疫抑制剂 2、服药10-30分钟内呕吐，加服1/2量免疫抑制剂 3、服药30-60分钟内呕吐，加服1/4量免疫抑制剂,术后下床活动训练,训
14、练要循序渐进 先让病人每天做三次四肢的主动和被动活动的训练 随着病情好转和协调能力,饮食护理,以高维生素、低糖、低脂肪、和适量的优质蛋白为主 戒烟、酒 少食多餐：丰富的蛋白质 适当补钙：免疫抑制剂可以抑制钙的吸收， 长期应用可以导致骨质疏松，出现关节痛、 手足抽搐等，可以补充牛奶，骨头汤等 限制胆固醇：清淡，禁油煎、油炸食品， 限制动物内脏、蛋黄、乌贼鱼等含胆固醇高的 食物,以高维生素、低糖、低脂肪、和适量的优质蛋白为主 戒烟、酒 少食多餐：丰富的蛋白质 适当补钙：免疫抑制剂可以抑制钙的吸收， 长期应用可以导致骨质疏松，出现关节痛、 手足抽搐等，可以补充牛奶，骨头汤等 限制胆固醇：清淡，禁油煎、油炸食品， 限制动物内脏、蛋黄、乌贼鱼等含胆固醇高的 食物,以高维生素、低糖、低脂肪、和适量的优质蛋白为主 戒烟、酒 少食多餐：丰富的蛋白质 适当补钙：免疫抑制剂可以抑制钙的吸收， 长期应用可以导致骨质疏松，出现关节痛、 手足抽搐等，可以补充牛奶，骨头汤等 限制胆固醇：清淡，禁油煎、油炸食品， 限制动物内脏、蛋黄、乌贼鱼等含胆固醇高的 食物,健康教育,定期复查 家庭用品准备 正确服药：终生服用免疫抑制剂 自我调节 合理安排生活和活动 饮食护理 预防感染 树立信心,Thank You !,
