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1、计划2.5学时，重点为：抗高血压药的分类，高血压的发病机制（RAS系统学说）。一线抗高血压药：氢氯噻嗪的降压作用机制、临床用途、不良反应。普萘洛尔的降压作用机制、临床用途、不良反应。卡托普利的降压作用机制、临床用途、不良反应。硝苯地平的降压作用机制、临床用途、不良反应。哌唑嗪的降压作用机制、临床用途、不良反应。二线抗高血压药：可乐定，肼曲嗪，吡那地尔，利血平的作用机制，临床用途，不良反应。抗高血压药的临床用药原则。,第十七章 抗高血压药,2,概述：高血压是临床常见病症，WHO建议：在静息状态下动脉收缩压超过140mmHg,舒张压超过90mmHg的个体为高血压。可分为原发性高血压（90%95%）
2、和继发性高血压。原发性高血压亦称高血压病。继发性高血压是某些疾病的一种表现。高血压可分为轻度、中度、重度及高血压危象。,按照药理学的习惯，把舒张压在9095Hg ，收缩压在140165Hg之间的称为临界高血压； 舒张压在95104Hg（12.713.8kPa）之间称为轻度高血压； 舒张压在105115Hg(14.015.4kPa)之间称为中度高血压； 舒张压115Hg(15.4kPa)以上称为重度高血压。 若病程发展快，称为急进型或恶性高血压。 如病人在患病过程中忽然发生剧烈头痛、恶心、呕吐、昏迷、惊厥血压骤升达(200/120mmHg，29.3/16.0 kPa)以上，称为高血压危象。,高血
3、压在我国成年人中的发病率约5，是一种常见病。只有10的高血压是由于肾动脉狭窄、主动脉缩窄、嗜铬细胞瘤、柯兴氏症、原发性醛固酮增多症等引起的，可采用手术根治。而大多数（90）高血压病人没有明确的发病原因，称为原发性高血压。 关于其作用的机制目前，有多种说法，大多数人赞同用肾素血管紧张素醛固酮系统学说来解释原发性高血压的发病机制。,肾素是一种蛋白水解酶，主要由肾小球旁细胞产生。肾素进入血循环后，可促使血管紧张素原分解为血管紧张素，再经转化酶催化，转变为血管紧张素。各种血管紧张素（尤其是紧张素）有强大的生理活性，能产生：1.直接缩血管作用，较去甲肾上腺素强大；2.促进醛固酮分泌，引起水钠潴留、血容量
4、增加；3.促进肾上腺髓质和肾上腺素能N末梢释放递质，并阻止其摄取，使升压作用增强；4.兴奋延脑血管运动中枢，增加外周交感神经兴奋性。 结果导致血压升高。,对于高血压病的治疗，除了药物治疗外，还须注意低钠饮食、 控制体重、改变生活方式、心理平衡。以减轻高血压的临床表现和减少并发症，提高生命质量。 药物治疗应合理应用，不同类型选取不同药物治疗，注意个体化治疗。,第一节 抗高血压药物的分类,根椐化学药物作用部位和作用机制不同可分五类： （一）利尿药：氢氯噻嗪等。 （二）交感神经抑制药： 1、中枢性抗高血压药：可乐定等。 2、神经节阻断药：美加明等。 3、肾上腺素受体阻断药：1-阻断药，哌唑嗪；受 体
5、阻断药，普萘洛尔；受 体阻断药，拉贝洛尔。 4、去甲肾上腺素能神经末梢抑制药：利血平、胍乙啶等。,（三）钙通道阻滞药 ：硝苯地平、氨氯地平等。 （四）肾素-血管紧张素系统抑制药： ACEI及血管紧张素受体阻断药：卡托普利、氯沙坦等。 （五） 扩张血管药： 1.直接舒张血管药：肼屈嗪、硝普钠。 2.钾通道开放药：吡那地尔等。 3.其他：吲达帕胺等。,目前，国内外把应用广泛的高血压药称为一线抗高血压药物。如利尿降压药、钙拮抗药、受体阻断药和ACE抑制药等。血管紧张素受体阻断药是近年来发展的新药，临床应用时间较短。但因这血管紧张素受体阻断药具有许多优点，临床也作为常用药，故将其置于上述四大类药物之后
6、，也称为第一线抗高血压药。其他抗高血压药物如中枢性降压药和血管扩张药等较少单独应用。,第二节 常用抗高血压药,一 .利尿药 多种利尿药如氢氯噻嗪、螺内酯、呋塞米等都具有降压作用。 【氢氯噻嗪 】又名“双克”，其药理作用与用途将在利尿药一章中详细讨论，这里我们只讨论与降压作用有关的内容。,降压机制：用药初期机制：用药早期由于排钠利尿，使循环血容量减少，回心血量和心输出量都减少，从而血压下降。 长期用药机制：长期应用后，心输出量逐渐恢复，而血压仍持久降低，这是由于：体内轻度失钠，血管平滑肌细胞内呈低钠状态，减少Na+-Ca2+交换，使细胞内Ca2+也减少，因而血管平滑肌细胞紧张度降低，血管壁舒张，
7、血压下降。限制食盐摄入，可增强其降压作用。降低血管平滑肌对血管收缩物质，如NA的敏感性。诱导动脉壁产生扩血管物质，如：激肽、PG等。,氢氯噻嗪，适用于各期高血压，不良反应少，不易引起体位性低血压。与利血平、肼屈嗪或普萘洛尔等合用，能增强降压作用。 常作为基础降压药。,二、受体阻断药：,受体阻断药均有良好的抗高血压作用，现以普萘洛尔为代表介绍如下： 【普萘洛尔】：用普萘洛尔数天后，收缩压可下降1520，舒张压下降1015，合用利尿药降压作用更显著。也有少数人使用受体阻断药后，总外周阻力增高，故外周血管有疾病者禁用本药。,普萘洛尔的降压作用是其受体阻断作用所继发的，可能是多环节综合作用的结果。总结
8、如下： (1).减少心输出量：普萘洛尔阻断心肌1受体，抑制心肌收缩力并减慢心率，使心输出量减少，因而降低血压。 (2).抑制肾素分泌：肾交感N通过1受体促进肾素分泌。受体阻断药阻断肾脏1受体，减少肾素分泌，从而阻断肾素血管紧张素醛固酮系统，使血管张力降低，血容量减少而降压。 (3).降低外周交感N活性：普萘洛尔也能阻断某些支配血管的去甲肾上腺素能N突触前膜的2受体，抑制其正反馈作用而减少去甲肾上腺素的释放。 (4).中枢降压作用：已知丘脑下部、延脑等部位有受体，中枢给予微量普萘洛尔能降低血压，同量静脉注射无效。,临床应用：,受体阻断药广泛用于治疗高血压，对轻、中度高血压有效，对高血压伴有心绞痛
9、者还可减少发作。此外，对伴有心输出量减少及肾素活性偏高者，对伴有脑血管病变者疗效用较好。 普萘洛尔的用量个体差异较大，一般宜从小剂量开始，以后逐渐递增，但每日剂量以不超过300mg为宜。 在受体阻断药中，选择性1受体阻断药美托洛尔、阿替洛尔的作用优于普萘洛尔。它们在低剂量时主要作用于心脏，而对支气管的影响小。,三、钙通道阻滞药,又称为钙拮抗药，是治疗高血压的一类重要药物。钙通道阻滞药能抑制细胞外Ca2+的内流，能松弛平滑肌、舒张血管，使血压下降。降血压时并不降低重要器官的血流量，不引起脂质代谢及葡萄糖耐受性的改变。 代表药：硝苯地平 硝苯地平（nifedipine）对轻、中、重度高血压者均有降
10、压作用，但对正常血压者则无降压效。口服3060分钟见效，持效3小时，t1/2约34小时。,【降压作用机制】,通过抑制Ca2+从细胞外进入细胞内，使细胞内Ca2+浓度降低，导致小动脉扩张，总外周血管阻力下降而降低血压。但由于周围血管扩张，可引起交感神经活动反射性增强而引起心率加快和心输出量增加，并可增高肾素活性。,【临床应用】,硝苯地平对轻、中、重度高血压作用较明显，亦适用于合并有心绞痛或肾脏疾病、糖尿病、哮喘、高脂血症及恶性高血压患者，对正常血压则无明显影响。本品口服3060min起效，作用持续3h，t1/2为34h。舌下含服，1min起效。,【不良反应】,由于血管过度扩张造成的症状，如心率加
11、快、脸部潮红、眩晕、头痛、踝部水肿是其主要的不良反应，即使使用缓释制剂亦有上述不良反应，长期使用还可引起牙龈增生。大剂量 (60mg/d) 的硝苯地平可能增加急性心肌梗死患者的心律失常及病死率，故不宜用于急性心肌梗死后的高血压患者。,四、 血管紧张素转换酶抑制药及AT1阻断药,（一）血管紧张素转化酶抑制药（ACEI） 根据WHO的推荐，目前在临床上的应用日益广泛，包括：卡托普利、依那普利、雷米普利等。其中，最常用的是卡托普利（巯甲丙脯酸）。,【卡托普利】：,体内过程：本品生物利用度70。若与食物同服，吸收可降低35，故应在餐前1hr服用。0.51.5hr达高峰。不能透过血脑屏障和胎盘。T1/2
12、2hr，作用维持34hr，主要从肾脏排泄。,药理作用机制：,（1）抑制RAAS： ACEI对血管紧张素转化酶有竞争性抑制作用，从而抑制ATI向ATII转化，ATII是一种有极强活性的物质，能通过多种途径升高血压。ACEI通过抑制血管紧张素转化酶，减少ATII的生成，从而产生降压效应。 （2）减少缓激肽的降解： ACE还可水解缓激肽，使缓激肽水平下降。本药通过抑制ACE，从而升高缓激肽浓度，缓激肽通过直接扩张血管或通过刺激前列腺素释放间接扩张血管，从而发挥降压作用。,临床应用及特点：,1.适用于各型高血压，降压时不伴有心率加快。是临床抗高血压一线药。 2.长期应用，不易引起电解质紊乱和脂质代谢障
13、碍。 3.防止和逆转高血压患者的血管壁增厚和心肌增生肥大，对心脏产生保护作用。并能改善高血压患者的生活质量和降低死亡率。,不良反应 发生率较低，主要有： 1.低血压 见于开始剂量过大； 2.刺激性干咳 常见于用药后1 周，与缓激肽在肺部积聚有关。 3.高血钾 可见于伴有肾功能不全或服用保钾利尿药者。 4.对胎儿发育有影响，妊娠禁忌用药。 5.其他 有血管神经性水肿，低血锌以及而引起的皮疹、味觉及嗅觉缺损，补充锌可望克服。偶见中性白细胞减少。,（二） 血管紧张素受体（AT1）阻断药：,血管紧张素受体有两种亚型即AT1和AT2。AT1受体主要分布于血管平滑肌、心肌组织，也存在于脑、肾及肾上腺皮质球
14、状带细胞，其对心血管功能的稳定有调节作用。AT2受体位于肾上腺髓质，与心血管稳定性的调节无关。 代表药有：氯沙坦,AT1阻断药的特点： 1.选择性阻断AT1受体，作用强，其代谢产物亦有较强的阻断作用，抑制血管收缩，降低外周阻力，使血压下降，并能逆转肥大的心肌细胞。 2.口服易吸收，其体内代谢产物维持时间长，治疗高血压50mg/日。本药不适用于左心室收缩功能不全及进行性肾损害的患者。 3.不引起咳嗽及血管神经性水肿，其他不良反应相似ACEI。,第三节 其他类降压药,一. 交感神经抑制药 （一）中枢性抗高血压药： 可乐定 1.药理作用及机制： 口服给药可见明显的降压作用，作用中等偏强；对胃肠道的分
15、泌和运动有抑制作用，适用于患胃肠道溃疡病的高血压患者；对中枢神经系统有镇静作用。, 降压机制：, 除激动中枢2受体外，还可激动延脑腹外侧吻部端的1咪唑啉受体，降低外周交感神经张力而致血压下降。 能促进内源性阿片肽的释放，扩张血管而降压；且具有镇痛作用。 还能激动外周交感神经突触前膜的2受体及其相邻的咪唑啉受体，引起负反馈而减少神经末梢对去甲肾上腺素的释放。,2.临床应用,治疗中度高血压，常用于其他降压药无效时。对高血压危象应静脉滴注给药。还可用于吗啡类药物成瘾者的戒毒治疗。,3.不良反应 可见口干、嗜睡、头痛、便秘等，可引起水钠潴留，与利尿药合用可减轻。长期应用不宜突然停药，可引起交感神经功能
16、亢进现象，如心悸、出汗、血压升高等。 甲基多巴 Methyldopa 作用相似可乐定，适用肾功能不良的高血压患者。,莫索尼定 Moxonidine 第二代中枢降压药 1.口服给药，作用维持时间长。与受体结合较牢，故时间长。 2.作用相似可乐定，亦是激动延脑腹外侧核吻端的1咪唑啉受体而发挥降压作用。临床可用轻度.中度高血压治疗。 3.不良反应常见于消化道症状少见。,（二）神经节阻断药： 阻断交感神经节而发挥强而快的降压作用。副作用多，现已少用。主要作用麻醉辅助药控制性降压。 代表药美加明 Mecamylamine.,（三）抗去甲肾上腺素能神经末梢药 代表药：利血平 、胍乙啶 。 利血平： 1.作用温和、缓慢而持久，静脉注射作用强、快、短 ，因可引起抑郁症，单独应用较少，现以复方组药应用，如复方降压片。 2.降压机制是选择性对交感神经末梢中的囊泡膜上的胺泵结合，抑制交感递质的再摄取，逐渐耗竭囊
