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1、,第26章 抗心绞痛药 (Antianginal drugs),第一节 概述,定义：是冠状动脉供血不足引起心肌急剧 的、暂时的缺血缺氧综合征。 症状：胸骨后紧缩或压榨性疼痛，心前区 或左上肢常伴有放射性疼痛。 疼因：代谢产物刺激如乳酸、丙酮酸，激 肽样多肽等 病因：冠状动脉粥样硬化或(和)冠状动脉 功能性改变(痉挛),心绞痛(Angina pectoris),劳累性心绞痛 稳定型、初发型、恶化型（不稳定型） 劳累、情绪波动等诱发，休息或舌下含服硝酸甘油可缓解 自发性心绞痛 卧位型、变异型、中间综合征、梗死后型 与心肌耗氧量无明显关系，疼痛时间长且重，不易被硝酸甘油所缓解 混合性心绞痛 劳累性自
2、发性 在心肌需氧量增加或无明显增加时都可发生,心绞痛分类,影响心肌耗氧量及供氧量的因素,心绞痛发生的病生基础,心肌氧供需平衡失调，心肌需氧量大于供氧量 任何引起心肌组织对氧的需求量增加或（和）冠脉狭窄、痉挛致心肌组织供血供氧减少的因素都可成为其诱因 冠状动脉粥样硬化斑块变化、血小板聚集和血栓形成是诱发不稳定型心绞痛的重要因素,心绞痛发生的病生基础,降低心肌耗氧量：心肌收缩力，心率，心室壁肌张力 增加心肌供氧量：扩张冠状动脉，改善冠脉供血 抗血小板、抗血栓,心绞痛治疗对策,硝酸酯类：硝酸甘油、硝酸异山梨酯(消心痛)、单硝 酸异山梨酯(鲁南欣康)、戊四硝酯等 受体阻断药 ：普奈洛尔、吲哚洛尔、阿替
3、洛尔、 美托洛尔、醋丁洛尔 钙拮抗剂 ：硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓、哌克昔 林、普尼拉明,抗心绞痛药物的分类,第二节 硝酸酯类,起效快，疗效确切，使用方便、经济 至今仍是防治心绞痛的常用药物,硝酸甘油(Nitroglycerin,NTG),硝酸甘油药理作用及临床应用,舒张容 量血管(治疗量),回心血量 前负荷,舒张阻 力血管(高剂量),血压反射性心率,室壁肌 张力,耗 氧,耗 氧,后负荷,心肌收缩 力相对,松弛血管平滑肌,舒张冠脉 和侧枝,总耗氧减少,冠脉血流量,血液重新分布,缺血区 血流量,供氧增多,心绞痛 预防心绞痛 急性心梗 心功能不全,改变心肌血液分布，利于缺血区供血,选择性扩张较大
4、心外膜血管，开放侧支循环，改善缺血心肌区的血流供应 增加心内膜供血，改善左室顺应性 保护缺血的心肌细胞，减轻缺血损伤,改变心肌血液分布，利于缺血区供血,选择性扩张较大心外膜血管，开放侧支循环，改善缺血心肌区的血流供应 增加心内膜供血，改善左室顺应性 保护缺血的心肌细胞，减轻缺血损伤,硝酸甘油药理作用及临床应用,舒张容 量血管(治疗量),回心血量 前负荷,舒张阻 力血管(高剂量),血压反射性心率,室壁肌 张力,耗 氧,耗 氧,后负荷,心肌收缩 力相对,松弛血管平滑肌,舒张冠脉 和侧枝,总耗氧减少,冠脉血流量,血液重新分布,缺血区 血流量,供氧增多,心绞痛 预防心绞痛 急性心梗 心功能不全,Nit
5、roglycerin,Blood,硝酸甘油舒张血管的机制,体内过程,口服时，肝首过效应强，生物利用度低 一般采用舌下含服，经口腔粘膜吸收 亦可经皮肤吸收，达到长效作用 肝代谢，经尿排出,硝酸甘油剂型,片剂：含化片 口服缓释剂：有效2-8h 。 2%软膏剂：透皮吸收，不密封，不易控制。 贴片膜：密封的半透膜，恒速透皮吸收24h/片。 口颊片：贴于上唇与牙龈之间，安全、有效6h。 静脉剂型：急性心梗抢救。 气雾剂,扩张血管，使颈面部潮红，搏动性头疼，眼内压上升(青光眼禁用)。 剂量过大时，BP下降过大，反射性心率加快，心肌收缩性增强，耗氧量增加，加重心绞痛的发作 超剂量引起高铁血红蛋白症 易出现耐
6、受性,不良反应,耐受性产生特点： 快：连续应用2-3周出现 交叉耐药 组织差异性：动脉静脉，血小板血管 个体差异性：不同的人产生程度不一样 多因素影响：给药量、次数、途径、剂型等,耐受性,耐受机制： 细胞机制(-SH消耗过多)： 硝酸酯 + -SH 亚硝基硫醇 反调节机制：,GTP cGMP,GC,NO,水钠潴留、血容量,血压氧耗,硝酸酯 血压 交感活性增强、RAAS激活,耐受性,预防措施： 采用间歇治疗：停药间歇期8h/天。 补充巯基供体：卡托普利、N-乙酰半胱氨酸(NAC) 调整给药剂量和合理使用缓释剂 ：用最小有效量 替代疗法：吗多明(亚胺类扩管药)产生NO无须-SH。 联合用药：合用A
7、CEI或利尿药，减少血容量 注意膳食因素：肉类、蛋白含大量巯基，而水果、 蔬菜则不含。,耐受性,作用相似但较弱，舌下含服起效快，维持时间长，均属于长效硝酸酯类 口服个体差异性大，不良反应多。 适用于预防心绞痛和心梗后心衰治疗。,硝酸异山梨酯和单硝酸异山梨酯,第三节 受体阻断药,以普奈洛尔（propranolol）为代表 具有多种药理作用和临床应用，这里只介绍其防治心绞痛作用和应用,冠脉狭窄(病因) 情绪激动(诱因),心绞痛-R(+) ,心率 收缩力,耗氧,(+),心室容积 耗氧 缺血区供血 供氧,总耗氧,普奈洛尔,(),(),促进氧合血红蛋白解离,作用机制,1、降低心肌氧耗量 2、改善心肌缺血
8、区供血,稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛：尤其是伴有高血压或室上性心律失常者。变异型心绞痛不用，易加重冠脉痉挛(受体优势作用)。 心肌梗死：急性心梗后次级预防疗效肯定的药物，能缩小梗塞面积，降低病死率和再梗率。但因抑制心肌收缩力，应慎用。,临床应用,不宜用于冠脉痉挛引起的变异型心绞痛。 剂量个体差异性较大，宜从小剂量开始。 久用停药应逐渐减量，防止反跳。 对伴哮喘或慢支病人，宜用选择性1受体阻断药如阿替洛尔、美托洛尔。 常与硝酸酯类合用，可取长补短。,临床应用注意事项,硝酸酯类因降压引起反射性交感N兴奋，增加心率、心肌收缩力和耗氧量。普奈洛尔降低交感N活性，降低心率、心肌收缩力和耗氧量。 普奈洛尔
9、可增大心室容积，心室射血时间延长，硝酸酯类能缩小心室容积，缩短心室射血时间。 两药均有降压作用，合用应减量。,硝酸异山梨醇酯和普奈洛尔合用,第四节 钙通道阻滞药,常用药：硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓等 其它：氨氯地平、伊拉地平、尼卡地平、普尼拉明、哌克昔林等,抑制Ca2+ 内流,心肌收缩力 心率 容量血管扩张前负荷 阻力血管扩张后负荷 冠脉扩张 防止Ca2+超负荷，保护缺血心肌 抑制血小板聚集,耗氧,供氧,作用机制,与硝酸甘油比较： 扩冠作用强度相似 起效稍慢、持久 不易产生耐受性,临床应用,与受体阻断药比较： 可用于心绞痛伴哮喘患者 可用于变异型心绞痛 较少诱发心衰 可用于心绞痛伴外周血管痉挛性疾病患者,临床应用,几种常见钙拮抗剂抗心绞痛作用比较,第五节 其它抗心绞痛药物,卡维地洛、尼可地尔 ACEI：与硝酸酯类合用提供巯基，但可能存在“冠脉窃血”现象，应用受限。 其它扩血管药：双嘧达莫(潘生丁)，抗血小板，也有冠脉窃血；吗多明；曲美他嗪(冠脉舒)；,扩管前 扩管后,常见药有潘生丁、ACEI,冠脉窃血,小结,抗心绞痛药物分类 硝酸甘油和普奈洛尔各自临床应用及合用特点 钙拮抗剂抗心绞痛的机制及各类药的主要区别 常用抗心绞痛药对心肌氧供需影响,问题与思考,抗心绞痛药主要通过哪些药理作用治疗心绞痛？不同药物，其主要作用点在哪里？,谢谢聆听,
