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1、南 京 医 科 大 学 第 二 临 床 学 院 呼 吸 科,The Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University The Second Clinical Medical School of Nanjing Medical University,慢性支气管炎,Chronic bronchitis,定义,慢性支气管炎（chronic bronchitis）气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。 临床出现有连续两年以上，每年持续三个月以上的咳嗽、咳痰或气喘等症状。 除外其它疾病,流行病学,本病为一常见多发病。 与吸烟、地区
2、和环境卫生等有密切关系 北方气候寒冷患病率高于南方。 工矿地区大气污染严重，患病率高于一般城市。,病因及发病机制,尚不完全清楚 有害气体和有害颗粒 吸烟：吸烟者慢性支气管炎的患病率为不吸烟的2-8倍 空气污染：氯、二氧化氮、二氧化硫等烟雾 职业粉尘：二氧化硅、煤尘、棉屑、蔗尘等,损伤气道上皮，使支气管上皮纤毛变短，不规则，纤毛运动发生障碍 降低肺泡吞噬细胞的吞噬、灭菌作用 支气管粘膜腺和杯状细胞增生肥大，粘液分 泌增多 能刺激副交感神经，引起支气管痉挛，增加气道阻力 香烟使氧自由基增加，肺气肿,病因及发病机制,感染： 病毒、支原体、细菌等 病毒：流感病毒、鼻病毒、腺病毒 和呼吸道合胞病毒 细菌
3、：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、葡萄球菌 其他 气候、年龄,病因及发病机制,病理改变,变性、坏死 纤毛变短、粘连 杯状细胞增生，腺体增生肥大，分泌功能亢进 粘膜下和支气管周围组织增生,支气管上皮细胞,2019/4/17,8,病理学(Pathology),电镜下正常气道粘膜表面的纤毛,慢性支气管炎气道粘膜的纤毛改变,支气管壁的改变,支气管壁有各种炎性细胞浸润、充血、水肿和纤维增生。 严重者支气管平滑肌和弹性纤维也遭破坏以致机化，引起管腔狭窄。 管腔内可发现粘液栓。 局部管壁易塌陷、扭曲变形或扩张。,病理改变,支气管痉挛,痰液阻塞支气管,咳嗽 咳痰 喘息或气急,临床表现-症状,体征,本病早
4、期多无体征。 有时在肺底部可听到湿和干罗音。 喘息型支气管炎可听到哮喘音，发作时，有广泛哮鸣音。,实验室检查-X线征象,两肺下部纹理增粗，或呈索条状 若合并支气管周围炎，可有斑点阴影重叠其上。,实验室检查,肺功能检查：小气道阻塞 MMEF75、 MMEF50下降 痰的检查：如痰内细胞的种类及数量，细菌培养等； 血常规,诊断,慢性或反复的咳嗽，咯痰或伴喘息，每年发病至少持续3个月，并连续两年或以上者。 排除其他心、肺疾患（如肺结核、尘肺、支气管哮喘、支气管扩张、肺癌、心脏病、心功能不全等） 临床上凡有如每年发病持续不足三个月，而有明确的客观检查依据（如X线、肺功能等）亦可诊断。,鉴别诊断-支气管
5、哮喘,起病年龄较轻，常有个人或家族过敏性病史 气管和支气管对各种刺激(灰尘、油烟、冷空气）的反应性增高，有阵发性呼吸困难和咳嗽 肺功能,鉴别诊断-嗜酸细胞性支气管炎,临床症状无特异性 肺功能：激发试验阴性 诱导痰嗜酸粒细胞比例3%,鉴别诊断-肺结核,活动性肺结核常伴有低热、乏力、盗汗、咯血等症状 X线检查可发现肺部病灶 痰结核菌检查阳性。,浸润性肺结核,鉴别诊断-肺癌,肺癌多发生在40岁以上男性，长期吸烟者 常有痰中带血，刺激性咳嗽。 胸部X线、痰脱落细胞或纤维支气管镜检查可明确诊断。,鉴别诊断-支气管扩张,多发生于儿童或青年期，常继发于麻疹、肺炎或百日咳后，有反复大量脓痰和咯血症状。 两肺下
6、部可听到湿罗音。 胸部X线检查两肺下部支气管阴影增深，病变严重者可见卷发状阴影。HRCT可明确诊断。,支气管扩张-bronchiectasis,支气管扩张-bronchiectasis,慢性支气管炎-治疗原则,急性发作期：控制感染、解痉平喘、祛痰 抗感染 一般病例可按常见致病菌为用药依据。可选用喹诺酮类、内酰胺类、大环内酯类抗生素口服。 应根据痰细菌培养药物敏感试验的结果，选择抗生素。,AECB的病原体,流感嗜血杆菌 (62),肺炎链球菌 (26),卡他莫拉菌 (25),肠杆菌属 (15),其它革兰氏阴性菌(12),副流感杆菌 (16),金葡菌 (7),4.3%,38.0%,16.0%,15.
7、3%,9.2%,7.4%,9.8%,祛痰镇咳药,可给氨溴索（盐酸溴环已胺醇）30mg，或化痰片（羧甲基半胱氨酸）500mg，每日3次口服。溴己新（必嗽平）、氯化铵棕色合剂等均有一定祛痰作用。 当痰粘稠不易咳出时，用超声雾化吸入，以稀释气道内分泌物。 镇咳药物,解痉平喘药,解痉平喘药物，如氨茶碱0.10.2g，每日3次口服；美普清50g，每日2次口服，博利康尼2.5mg，每日23次口服。,慢性支气管炎-治疗原则,缓解期：增强体质、提高免疫力、预防复发、戒烟、避免和减少各种诱发因素。 免疫调节剂或中医中药 流感疫苗、胸腺肽等,预 后,无并发症：预后良好 并 发 症： 阻塞性肺气肿 慢性肺源性心脏病
8、,慢性阻塞性肺疾病 Chronic Obstructive Pulmonary Disease(COPD),一种气流受限为特征的肺部疾病 持续气流受限(不完全可逆）为其特征 呈进行性发展 与气道对有害微粒或气体的异常炎症反应有关。,COPD定义,COPD是具有气流阻塞的慢性支气管炎或（和）肺气肿 无气流阻塞的慢性支气管炎或（和）肺气肿不属于COPD。 慢性咳嗽、咳痰（常先于气流受限多年存在）视为COPD高危期（并非均会发展为COPD）。,Zhong Nanshan et al. Am J Respir Crit Care Med 2007, 176: 753-760,COPD在中国的发病率,中
9、国卫生统计年鉴2008.,COPD是中国主要致死性疾病,2019/4/17,0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,Proportion of 1965 -1998 Rate,1965 - 1998,1965 - 1998,1965 - 1998,1965 - 1998,1965 - 1998,59%,64%,35%,+163%,7%,Coronary Heart Disease,Stroke,Other CVD,COPD,All Other Causes,Burden of COPD 65 million people have moderate to severe chroni
10、c obstructive pulmonary disease (COPD). More than 3 million people died of COPD in 2005, which corresponds to 5% of all deaths globally. It is known that almost 90% of COPD deaths occur in low- and middle-income countries. In 2002 COPD was the fifth leading cause of death. Total deaths from COPD are
11、 projected to increase by more than 30% in the next 10 years unless urgent action is taken to reduce the underlying risk factors, especially tobacco use. Estimates show that COPD becomes in 2030 the third leading cause of death worldwide.,WHO,http:/www.who.int/respiratory/copd/burden/en/index.html,环
12、境因素 吸烟：焦油、尼古丁等 职业性粉尘和化学物质：烟雾、变应原 空气污染（室内室外）： SO2、NO2、Cl2 感染,病因,发病机制,炎症机制 特征性改变：气道、肺实质及肺血管的慢性炎症 中性粒细胞、巨噬细胞、T淋巴细胞参与,蛋白酶-抗蛋白酶失衡,发病机制,氧化应激 超氧阴离子、羟根、次氯酸等，破坏生化 大分子 其它：自主神经失调、营养不良,易感性： 易感基因：先天性a1-抗胰蛋白酶缺乏 出生低体重 儿童时期下呼吸道感染 气道高反应性,病因及发病机制,肺部炎症,COPD 病理,氧化应激,蛋白酶,宿主因素和放大机制,吸烟 生物燃料颗粒物,GOLD2008。www.goldcopd.org,发病
13、机制,2019/4/17,大体解剖 正常 异常,2019/4/17,表现为慢性气道炎症 支气管粘膜内炎性细胞浸润 支气管粘液腺体增生 反复炎症,支气管壁,肥厚腺体,2019/4/17,2019/4/17,肺气肿的病理改变,镜下肺泡壁变薄、胀大、破裂或形成大泡，弹力纤维网破坏 ，如同破损的渔网,小叶中央型肺气肿,全小叶型肺气肿,病理生理,气道重塑,肺气肿,残气量增加,肺通气功能障碍,肺毛细血管床大量减少,肺通气血流比例失调,缺O2和CO2潴留,呼吸衰竭,气道阻力增加,气流受限,换气功能障碍,临床表现（Clinical situation),症状,临床表现（Clinical situation),
14、叩诊：过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下移,听诊：呼吸音普遍减弱，呼气延长，部分闻及干湿啰音,体征,视诊：桶状胸,触诊：触觉语颤减弱,辅助检查,肺功能检查 X线检查 胸部CT检查 实验室检查,辅助检查肺功能检查,是COPD诊断、严重程度、预后、疗效评价的主要指标。 FEV1/FVC是评价气流受限的敏感指标。 FEV1%预计值是评估COPD严重程度的良好指标。 吸入支气管舒张剂后,FEV1/FVC 70%和或FEV1 80% 预计值,可确定有气流持续受限。 TLC、FRC、RV、RV/TLC增高, 提示肺过度充气。 主要表现为阻塞性肺通气功能障碍。,辅助检查肺功能检查,辅助检查X线检查,早
15、期无特异性，可出现肺气肿征象，表现为：胸廓扩张，肋间隙增宽，膈低平，两肺透亮度增加，心影狭长，呈垂位心。,辅助检查CT检查,CT检查不是COPD的常规检查 感染，肺大疱,动脉血气：判断有无呼吸衰竭 1. PaO250mmHg 2. 氧合指数 （PaO2/FiO2） 300 血常规、痰培养 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯菌,辅助检查实验室检查,诊断（Diagnosis),病史：有暴露于危险因子的历史 临床表现：慢性咳嗽、咳痰和气促 和肺气 肿体征 肺功能检查：提示持续气流受限（吸入支气管舒张药后FEV1FVC70可确定为气流持续受限）,诊断（Diagnosis),COPD的病程
16、分期： 急性加重期：指在疾病过程中，短期内出现咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重 ，痰量增多，呈脓性或黏液脓性痰，或伴发热等症状。 稳定期 ：患者咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息症状稳定或症状轻微。,改良呼吸困难指数（modified british medical research council,mMRC）,COPD严重程度分级,稳定期评估,鉴别诊断（differential diagnosis),支气管哮喘 支气管扩张 肺结核 支气管肺癌 弥漫性泛细支气管炎,鉴别诊断（differential diagnosis),支气管哮喘,发病年龄 个人或家族过敏史 主要临床特征,喘息型COPD 多见于中、老年 常无 先咳后喘，缓解期也有症状，急性期加重，单纯支气管舒张剂治疗往往效果不佳，需积极控制呼吸道感染 。,支气管哮喘 常见于幼年或青年 常有 先喘后
