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1、重症患者液体复苏,2018年8月23日,液体复苏很重要,01,液体复苏策略,02,合适液体为基础,03,CONTENTS,目 录,体液、容量和容量管理,1. 水和电解质是体液的主要成分 2. 正常液体容量、渗透压、电解质含量 是机体正常代谢和器官功能正常进行的基本保证 3. 体液平衡失调的表现形式 容量失衡、浓度失调、成分失调 4. 血容量的含义与变化 5. 体液治疗与容量治疗 液体治疗 容量治疗 容量复苏,4,液体管理,容量管理的阶段性,血流动力学监测的整合,EGDT 复苏需要 早期、充分,过度复苏,容量反应性 判断输液是否能有效提高心输出量,液体管理： ICU永远的主题,2001,2012
2、,2010,2005,5,分布性休克（septic） 低血容量性休克 心源性休克 梗阻性休克,重症患者常见休克类型,体液过丢失,急性大失血,医源性因素,血管外渗漏,呕吐、腹泻、脱水、利尿,创伤、消化道溃疡手术、产后大出血,过分的限制液体输注,烧伤、脓毒血症等导致的毛细血管通透性增加,重症患者易发生容量不足,低血容量,40% 72%的ICU患者存在低血容量 普通外科围术期液体治疗,容量不足的危害性,血流动力学不稳定 组织灌注不足 氧输送降低 血管内皮损伤 线粒体功能障碍 血液高凝状态,液体复苏的最终目标是代谢,血液灌注与代谢的匹配 氧传输 C-O2 CO 组织细胞对氧的摄取 P50、酸血症、碱血
3、症等 组织细胞代谢 线粒体功能,严重脓毒症、脓毒性休克和复苏策略对微血管的影响,Chang R, et al. Shock. 2016 Jul;46(1):17-26.,A. 感染前的稳态平衡； B. 感染物 (LPS) 和免疫反应 (TNF-和活性氧族) 导致内皮多糖蛋白复合物（ EGL ）脱落的和血管渗透； C. 生理盐水增加炎症。其他液体增加静水压, 不减轻内皮损伤, 产生水肿； D. 理想的复苏液, 可修复 EGL 和内皮细胞,可减轻内皮通透性和水肿。,液体复苏很重要,01,液体复苏策略,02,合适液体为基础,03,CONTENTS,目 录,血容量与血管张力的匹配是血液动力学重要基础,
4、血管张力,血容量,心排出量,每博量变异（SVV）,对于没有心律失常的机械通气患者 SVV反映了心脏对因机械通气导致的心脏前负荷周期性变化的敏感性 SVV可以用于预测扩容治疗是否会使每搏量增加,SVV应用的条件,潮气量8ml/kg 无自主呼吸的机械呼吸模式 无心律失常,呼吸周期中每搏输出的变化，判断增加前负荷是否会引起心输出量的增加,目标导向液体治疗流程,Rivers E, et al. NEJM 2001; 345(19):1368-1377.,目标： SvO2 70% CVP:8-12 mm Hg MAP:65-90 mm Hg UO 0.5 mL/kg/h,以ScvO2或乳酸清除率为目标对
5、脓毒症病人的容量复苏终极效果(院内死亡率）无明显差异,Jones, AE ，et al. JAMA. 2010 February 24; 303(8): 739746.,ScvO2 70% lactate clearance 10%,早期目标导向液体复苏对脓毒症及休克患者预后无明显影响,01,液体复苏策略,02,合适液体为基础,03,CONTENTS,目 录,生理盐水 林格氏液 乳酸林格氏液 醋酸林格氏液,贺斯万汶 明胶 右旋糖酐,晶体,全血 红细胞 血浆,血及血制品,胶体,天然胶体,人工胶体,白蛋白,液体复苏常用液体,19,液体复苏,JAMA. 2013 Sci Transl Med. 20
6、11 Am J Respir Crit Care Med. 2004,胶体 vs 晶体大规模、高质量的经典研究,实验结果不同，设计不同；入院时间不同，原发病不同； 比较的两种液体不同；在未明确胶体有绝对好处之前，应将更便宜的晶体液作为一线治疗方案；,复苏治疗时液体选择及影响因素,澳大利亚和新西兰危重病医学会的临床研究组(ANZICS CTG) 旨在描述ICU的重症患者接受液体复苏治疗时的液体选择及影响因素于2007年进行了SAFE TRIPS研究。 25个国家的391个ICU Crit Care 2010; 14: R185 2014年SAFE TRIPS的研究者澳大利亚的John Mybur
7、gh等进行FLUID TRIPS研究，采用同样的方法，探讨目前液体复苏治疗中液体选择的现状，比较前后两次研究的变化。还希望确定临床证据对液体选择的影响，同时了解可能影响临床工作中快速补液选择的其他因素。,晶体液的发展历史,理想的平衡液具有与细胞外液相似组份,钙、镁离子不可或缺,镁离子重要生理作用 镁离子是人体众多酶促反应的催化剂 镁离子能维持组织细胞的自律性 镁离子是心肌、骨骼肌和神经组织发挥功能的基础离子 手术期间镁离子对心肌起到保护作用 镁离子同时对钾、钙离子的平衡调节有重要的意义,钙离子重要生理作用 钙离子是保持细胞膜必不可少的物质 钙能降低毛细血管的通透性，增加毛细血管壁的致密性，从而
8、减少液体的血管性渗出，故在液体治疗过程中发挥不可或缺的作用 钙离子是凝血因子，参与凝血过程 参与肌肉（包括骨骼肌、平滑肌）收缩过程 参与神经递质合成与释放、激素合成与分泌,Mg2+,Ca2+,25,临床常用的晶体生理盐水,0.9%盐水是等张的吗? 正常血浆容积渗克分子浓度 = 2 Na+ +尿素+葡萄糖 = 285 295mOsm/L 0.9%盐水=154x2=308 mOsm/L 它符合生理学的吗? pH = 6.35,生理盐水不生理,一、同平衡液相比，大量输注生理盐水会降低肾血流速度及肾皮质组织灌注。,三、同平衡液相比，术中使用生理盐水的死亡率更高,二、同平衡液相比，术中使用生理盐水pH值
9、显著降低。,生理盐水与林格氏液都是不限氯液体,Shaw等分析美国电子病历（US electronic health record, HER)中近11万例全身炎症反应综合征患者输入晶体液的相关资料发现，血清氯离子水平的增加与院内病死率增加相关。,Shaw AD, et al. Intensive Care Med, 2014, 40(12):1897-1905.,急重症住院患者输注晶体液效果优于NS,1.急症：平衡晶体液vsNS，28天非住院时间无差异，但能降低30天主要肾脏不良事件发生率；高肌酐和高氯人群使用平衡晶体液避免主要不良肾脏事件获益最大,2.ICU：平衡晶体液vsNS，能降低30天主
10、要肾脏不良事件发生率；尤其是入住医疗和神经ICU的患者、脓毒症患者、没有创伤性脑损伤、既往肾脏替代治疗患者效果较优,N Engl J Med. 2018 Mar 1;378(9):819-828.,N Engl J Med. 2018 Mar 1;378(9):829-839.,29,主要成分： 含 131 mmol Na+、5.4 mmol K+、2.5 mmol Ca+、乳酸 28mmol 更符合生理 乳酸被代谢为 CO2和H2O并在肾脏转化为HCO3- 当肝功能衰竭时，林格氏液中的乳酸也会引起酸负荷,临床常用的晶体乳酸钠林格氏液,乳酸林格氏液有其局限性,一、同醋酸林格氏液相比，使用乳酸林
11、格氏液患者术后乳酸水平明显升高,二、同醋酸林格氏液相比，使用乳酸林格氏液患者术后早期酸中毒发生率明显增高,三、同醋酸林格氏液相比，使用乳酸林格氏液患者术中渗透压明显下降,醋酸比乳酸缓冲体系平衡液更生理,输入醋酸性液体，不升高血乳酸水平,Hadimioglu N, et al. Anesth Analg 2008; 107:264-9,肾移植后，输入不同晶体液对肾功能影响的双盲临床试验 ，随机分三组（n=30）, 输入速度2030 mL/ kg/ h，其中对血乳酸的研究显示，输入醋酸性液体，不升高血乳酸水平，不额外增加肾脏负担 。,醋酸林格比乳酸林格更适合严重烧伤早期液体复苏,醋酸林格组有更低的
12、SOFA评分,醋酸林格组有更低的血乳酸水平,1）低渗溶液不能用于ICU严重脑外伤患者液体治疗（5b-1 A）。 2）生理盐水不该用于围术期和ICU作为液体治疗（6a-1；6b-1 A）。 3）由于醋酸不影响诊断标准，因此含醋酸而不含乳酸的平衡液，可整合进围术期患者液体治疗方案中（6a-3）。 4）含醋酸酸而不含乳酸的平衡电解质溶液可在ICU用于危重病人容量置换（6b-3）。,Eur J Anaesthesiol 2016; 33:488521,研究中心：解放军总医院附属第一医院、西南医院全军烧伤研究所、解放军第187中心医院等9家全国大型研究中心。 研究病例：入选198例符合标准的烧伤患者，随
13、机分为实验组和对照组，试验组：钠钾镁钙葡萄糖注射液，对照组：乳酸钠林格注射液 。,钠钾镁钙葡萄糖注射液（醋酸林格氏液） 用于烧伤液体复苏安全性较好,国际麻醉学与复苏杂志，2013（34）:1-6.,钠钾镁钙葡萄糖注射液，新一代醋酸电解质平衡液,Na+、K + 、Mg 2+ 、Ca 2+ 、Cl-均与血浆浓度接近,醋酸缓冲体系替代乳酸,含1%葡萄糖，含量适当,循环血量及组织间液减少时的细胞外液补充，代谢性酸中毒的纠正。,与血浆等渗,快速扩容,有效维持电解质平衡,无乳酸蓄积，不干扰疾病判断指标,醋酸代谢更迅速，无蓄积,不引起高血糖的同时 补充机体消耗,1. 容量复苏是重症病人治疗的重要内容，容量复苏的目的是合适的组织灌注和细胞代谢； 2. 容量复苏量的确定有多种方法， PPV和SVV在麻醉中用于监测容量有一定作用，但不适合于ICU。持续观察压力、容量指标，对判定重症病人容量是否缺失有帮助，代谢功能改善可能是较好的判断容量复苏的标准。至今尚无单一的监测方法用于ICU ； 3. 血制品用于血液相关成份的缺失，人工胶体存在一定的副作用，仅用于短时间补充血容量； 4. 与其它晶体液相比，醋酸林格氏液是重症病人较好的选择； 5. 容量复苏，尽量经肠道补充。,小 结,
