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1、胸 痛 CHEST PAIN,2013级专业硕士 王艳丽,提出病例,1,实践操作,2,问题探究,3,知识拓展,4,一 病例,男，47岁 主诉：发作性胸痛6天，呼吸困难、咯血、发热1天 6天前患者饮酒后出现前胸闷痛，伴颈部、左上肢疼痛不适，未服药治疗，持续30min左右自行缓解。3天前又发作2次，含速效救心丸6粒， 15min后缓解 近1天出现呼吸困难，不能平卧伴咯血、发热,二实践操作,（一）问诊思路 1一般资料 包括发病年龄、发病缓急、诱因、 加重与缓解的方式、既往史、服药史。 2胸痛的表现 包括疼痛的部位、性质、程度、持 续的时间及其有无放射痛。 3伴随症状 包括呼吸、心血管、消化系统及其他
2、 各系统,胸痛的临床表现,呼吸系统疾病,其他,临床表现,临床表现,1 发病年龄 青壮年胸痛多考虑结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、风湿性心瓣膜病，40岁以上有高血压、高血脂症、高粘血症则需注意心绞痛、心肌梗死;男性有长期的吸烟史则警惕支气管肺癌等。,临床表现,2 胸痛部位 大部分疾病引起的胸痛常有一定部位。如胸壁疾病所致的胸痛常固定在病变部位，且局部有压痛，若为胸部皮肤的炎性病变，局部可有红肿热痛的表现；带状疱疹所致胸痛可见成簇的水泡沿一侧肋间神经分布伴有剧烈的疼痛，且疱疹不超过体表中线；肋软骨炎所致胸痛，常在第一二肋软骨处见多个或单个隆起，局部可有压痛,临床表现,心绞痛和心肌梗死所致
3、胸痛多在胸骨后方和心前区或剑突下，可向左肩和左臂内侧放射，甚至达无名指及小指，也可向左颈或面部，误认为牙痛；部分老年患者,心肌梗死早期的疼痛往往在剑突下,易被误认为消化系统病。,临床表现,胸膜炎引起的疼痛多在胸侧部，食管及纵隔病变引起的疼痛多在胸骨后；肝胆疾病引起的疼痛多在右下胸，侵犯膈肌中心部时疼痛放射致右肩部；肺尖部肺癌引起的疼痛多以肩部及腋下为主，向上肢内侧放射。,临床表现,3 疼痛的性质 胸痛的性质多种多样。如带状疱疹的疼痛呈刀割样或烧烁样剧烈疼痛,并沿肋间神经分部。食管炎多呈烧灼样痛。肋间神经痛为阵发性灼痛或刺痛；心绞痛为压榨样痛并有重压窒息感，心肌梗死疼痛更剧烈并有恐惧、濒死感；气
4、胸在发病初期有撕裂样疼痛；胸膜炎常呈隐痛、钝痛、和刺痛；肺梗死可突然发生胸部剧烈痛或绞痛，常伴呼吸困难与发绀。,临床表现,4 疼痛持续的时间 平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致的疼痛为阵发性，炎症、肿瘤、栓塞或梗死所致的疼痛呈持续性。心绞痛发作时间短暂，而心肌梗死则疼痛持续时间较长且不容易缓解 。,临床表现,5 影响疼痛因素 主要为疼痛发生的诱因、加重与缓解的因素。例如心绞痛发作可在精神紧张时诱发，休息或含服硝酸甘油或消心痛后于12分钟内缓解，而对于心肌梗死则服上药无效。食管疾病多在进食时发作加剧，服用抗酸剂和促动力药后可缓解或消失。,典型心绞痛特点,诱因：活动、情绪激动时发作，安静后可缓解 部位及
5、放射：胸痛部位在胸骨后或后背，并可向左上肢内侧或颈部放射 疼痛性质：压迫感或紧缩感 持续时间：胸闷或胸痛持续5-15分钟 伴随症状：可伴有出汗、面色苍白 缓解情况：含服硝酸甘油或速效救心丸5分钟内可缓解,伴随症状,心力衰竭表现：咳嗽、咯泡沫痰、不能平卧、 紫绀。 心律失常表现：心悸，头晕，晕厥 心源性休克表现：皮肤湿冷、面色苍白、表情淡漠、血 压下降、脉搏细速 其它 ：恶心，呕吐。,病情分级标准（协和）,（二）分诊思路,病情分诊思路 呼吸困难不能平卧伴咯血，属I级，进抢救室 疾病分诊思路 胸部阵发性闷痛6天伴有颈部、左上肢放射，速效救心丸无效，拟急性心肌梗死 急诊护理处理 心电图、心电监测 静
6、脉抽血：心肌酶谱、血生化、血常规、凝血象、血型、BNP 吸氧 开放静脉通道,问题探究,胸痛定义 胸痛原因 胸痛特点 胸痛分诊方法,胸痛定义,胸痛是指颈部与上腹之间的不适或疼痛。胸痛主要由胸部疾病所致，少数为其他疾病引起。胸痛的程度与个体的痛阈有关，与疾病轻重程度不完全一致。 首先应明确指出：对于胸痛首先要考虑是否由急性的，潜在致命的疾病引起，如急性冠脉综合症（ACS），主动脉夹层，急性肺栓塞及自发性气胸。,常见胸痛病因,心血管源性 1.心脏疾病： 冠状动脉粥样硬化性心脏病（稳定性心绞痛，急性冠脉综合征），二尖瓣或主动脉瓣病变，心肌炎及心肌病，急性心包炎，肥厚性心肌病，X综合征等；,2.血管疾病
7、： 主动脉夹层，急性肺栓塞，肺动脉高压。,非心血管源性 1.肺脏及纵隔疾病 ： 支气管炎，各种肺炎，胸膜炎，气胸，血胸，胸膜肿瘤，肺癌，纵隔炎，纵隔气肿，纵隔肿瘤等。,非心血管源性 2.消化系统疾病：食管反流，食管炎，食管癌，食管裂孔疝，消化性溃疡，胃炎，胰腺炎，隔下脓肿，肝脓肿，脾梗死，胆结石，胆囊炎等。,3. 肌肉骨骼疾病 肋软骨炎，外伤或劳损，胸壁肿瘤， 流行性肿瘤，流行性肌炎，多发性骨 髓瘤，白血病对神经的压迫或浸润。,4.神经系统疾病 肋间神经炎和其他压迫性神经病变。 5.感染性 带状疱疹，胸壁软组织炎，流行性胸 6.心理疾病 焦虑或抑郁，惊恐发作或癔症。,胸痛的发病机制,肋间神经感
8、觉纤维 脊髓后根的传入纤维 支配心脏及主动脉的感觉纤维、 支配气管、支气管及食管的迷走神经感觉纤维 隔神经感觉纤维等,胸 痛,胸痛的发病机制,内脏疾病除产生局部疼痛外， 由于某一内脏与体表某一部分接受 相同脊神经后根的传入神经支配， 则来自内脏的痛觉冲动到达大脑皮 质，除可产生局部疼痛外，还可出 现相应的体表疼痛感觉，称为放射 性疼痛。 如心绞痛放射至左肩及左前臂内侧皮肤；胆绞痛放射到右肩背。,胸痛的性质及相关疾病,压榨样痛或闷痛：心绞痛、心肌梗死 刀割样、撕裂样痛：主动脉夹层撕裂 刺痛或绞痛：肺栓塞 刺痛、撕裂痛、隐痛或吸气时痛：自发性气胸 钝痛及隐痛：颈椎病 酸痛：肌肉痛 烧灼痛：食道炎
9、刺痛或触电样痛：肋间神经炎,胸痛疾病分类,胸壁病变：皮肤、肌肉、神经、骨骼、血管及皮下软组织 胸腔脏器疾病：心脏、肺脏、食管、气管 颈、肩关节及其周围组织疾病 腹部脏器疾病：胆囊炎 其它原因：痛风,一、胸壁病变,皮肤及皮下组织病变 皮下蜂窝织炎、带状疱疹 神经系统病变 肋间神经炎、神经根痛 肌肉病变 外伤、肌炎 骨骼及关节病变 颈椎病、骨肿瘤、肋软骨炎,二、胸腔脏器疾病,心血管病系统疾病 冠心病、心瓣膜疾病、心脏病、X综合征、主动脉瘤撕裂或夹层、肺栓塞 呼吸系统疾病 胸膜炎、胸膜肿瘤、气胸、气管和支气管疾病、肺部疾病 食管疾病：炎症、肿瘤 胸腺疾病：肿瘤 纵隔疾病：炎症、肿瘤、气肿,高危胸痛患
10、者 1主动脉夹层（动脉瘤）,本病因刺激血管外膜而呈胸骨后持续性剧痛，向背部放射不随呼吸及体位变化加重； 病人成休克状，但血压仍较高，一侧桡动脉搏动减弱或消失，主动脉瓣还可闻及舒张期杂音； X线检查主动脉增宽，心脏血管彩超及增强CT可确诊。,2. 肺栓塞 ( Pulmonary embolism, PE),PE是指各种栓子 (包括血栓、气栓、脂肪、羊水及瘤栓) 进入肺循环阻塞肺动脉或其他分支,引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。 肺血栓栓塞 pulmonary thromboembolism , PTE,急性肺栓塞,突然发生呼吸困难、发绀、咳嗽、咯血 、休克以及胸骨后疼痛等症状； 胸痛呈刺痛、
11、绞痛，如累及胸膜，胸痛常于吸气时加剧，如累及隔肌，疼痛可向颈及肩部放射； 重者可因突然胸痛、昏厥休克而死亡。 是临床上中老年突然死亡的重要原因之一，也是住院病人尤其是外科手术后病人突然死亡的重要原因。,急性肺栓塞的临床诊断,心电图呈SQT图形，电轴右偏，可见肺型P波及右束支传导阻滞图形。X线楔状阴影。动脉血气示低氧血症和低碳酸血症，D-Dimer大于500g/L。 多排强化CT可确诊。 D-Dimer D-Dimer测定对急诊排除肺栓塞有帮助，短期两次测定D-Dimer均低于500g/L可基本排除急性肺动脉栓塞，但大于500g/L不能确诊肺栓塞，其它栓塞性疾病如深静脉血栓形成时D-Dimer也
12、升高。,肺栓塞的症状：,呼吸困难(90%)，尤以活动后明显； 胸痛(88%)，有两种性质，多数为胸膜性疼痛，少数为心绞痛发作； 咯血(30%)； 惊恐(55%)； 咳嗽(50%)； 晕厥(13%)等。 临床有典型肺梗死三联症 (呼吸困难、胸痛及咯血)的患者不足1/3 。,胸痛的诊断和鉴别诊断方法,病史询问 疼痛部位 疼痛性质 有无放射痛 疼痛时间 影响疼痛的因素 疼痛的伴随症状 其它有关病史：冠心病、COPD等等,询问病史,1.胸痛的部位 很多疾病引起的胸痛，常有一定的部位，胸痛部位有助于病因判断。 如胸壁疾病所致的胸痛常固定于病变部位，且局部多有明显压痛； 胸膜炎所致胸痛在胸侧部或胸廓前部较
13、明显； 心绞痛常在胸骨后或心前区。,2.胸痛的性质 胸痛的性质随多种疾病而有差异，疼痛程度有利于了解病情危急情况。 如肋间神经痛呈阵发性灼痛或刀割样痛； 心绞痛常呈压榨性痛，并伴有压迫感或窒息感； 原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛。,3.胸痛的时间及影响胸痛的因素 胸痛可呈阵发性或持续性，许多疾病发生胸痛的时间颇具典型特点 心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，一般持续1-5min即缓解 心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸酯类药物不能缓解疼痛,3.胸痛的时间及影响胸痛的因素 心脏神经官能症所致胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧 食管疾病的疼痛常于吞咽时发作或加剧,4.胸痛的伴随症状 许多疾病除胸痛
14、外，常伴有其他症状，在诊断上具有一定价值 如气管、支气管、胸膜疾病所致胸痛常伴咳嗽 食管疾病所致的胸痛常伴吞咽困难 肺结核、肺梗死、原发性肺癌的胸痛伴有咯血,5.既往病史 既往病史对胸痛诊断具有重要的参考价值 心绞痛、心肌梗死常有高血压、高脂血症、动脉硬化或糖尿病等病史及治疗情况，控制好坏。 肺梗死常有心脏病或近期手术史或长期卧床等 急性纵隔炎有颈部炎性病变及邻近器官疾病病史,体格检查,胸痛病人应进行全面体格检查，特别注重心肺体检 1.生命体征 首先应注意脉搏、呼吸、体温、血压等生命体征的检查，血压检查应注意四肢血压的差异，注意有无奇脉；,2.一般状态 包括有无皮肤苍白，出汗、有无发绀、气急、
15、有无颈静脉怒张、气管移位对胸痛诊断也有一定意义，不应遗漏；,3.胸部检查 对于胸壁外伤、炎症等胸壁病，往往经视诊及触诊即可做出诊断，所以应注意胸部有无皮疹、红肿、局部压痛等，仔细进行心肺体检。,4.腹部体检 有无压痛、反跳痛、肌紧张及莫非征等，有助于腹部疾病的鉴别。 5.其它部位 另外还应注意有无脊柱畸形、压痛、叩击痛等。,辅助检查,X线胸片 心电图 实验室检查 血常规 心肌损伤标志物检测 D-Dimer； 超声检查 心脏及腹部 其他 大血管CT 心脏多层CT（MCT）,冠脉造影在胸痛诊断与鉴别诊断中的作用,在中老年患者中极为重要 对冠心病诊断仍然是全世界公认的金标准 对心绞痛样的症状有鉴别诊
16、断和治疗指导价值 是目前临床上常用的检查方法 对任何可疑的冠心病患者应作冠脉造影，对已经明确的冠心病患者也应作冠脉造影 实际上，冠脉造影时老年患者一项重要的基本检查。,利用辅助检查帮助鉴别诊断,急诊的特点决定了我们在处理急性胸痛患者时要本着快速、便捷的原则在最短的时间内完成明确诊断或排除诊断的检查，“只求必需，不苛求全面”。最常用的检查有心电图、化验、影像学、超声。,疼痛部位及放射痛,胸壁疾病：有固定的部位和明显压痛 胸膜炎：胸部侧壁明显 心绞痛：胸骨后方或心前区并可放射至左肩或左臂内侧 纵隔或食管疾病：胸骨后,疼痛性质,肋间神经痛：阵发性灼痛或刺痛 肌痛：酸痛或刺痛 心绞痛、心肌梗死：压榨样痛 主动脉瘤撕裂：刺痛 肺癌：闷痛,疼痛持续时间,心绞痛：515分钟 心肌梗死：30分钟以上 颈椎病：可持续数日,影响疼痛的因素,心绞痛：运动、情绪激动时加重 神经官能症：
