急性中毒(公选)

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1、急 性 中 毒,武汉大学人民医院急诊科,基本概念,中毒(poisoning)是指人体在生产过程或生活中接触、吸入一定量农药、某些药物、变质的食物、一些化学试剂等等，或被某些含毒的动物、昆虫、植物咬伤或蟄伤后，毒物作用于人体的器官、组织、体液、细胞等，在一定条件下，引起机体的一系列病理生理改变、甚至危及生命的过程。,基本概念,急性中毒(acut poisoning)：指短时间、足够量毒物进入人体引起中毒急性发作。 慢性中毒(chroic poisinig)：在较长时间中，如数月、数年，比较少量的毒物接触或进入人体引起的中毒。 亚急性中毒(subacut poisinig)：介入急性与慢性中毒之间

2、的。三者没有截然明显的界限。,基本概念,毒物(poison)：接触机体或进入机体后可导致中毒的物质称为毒物。其概念是相对的，同一物质在一定剂量内是治疗物，超过一定剂量可引起中毒，一般习惯上把比较小的剂量就能严重损害机体甚至导致死亡的质称毒物。,毒物的分类,（一）工业毒物 1、 金属、类金属及其化合物，如砷、汞、铅、钡等 2、刺激性气体、如氮氧化物、氨、氯等 3、窒息性化合物、如氰化物、一氧化碳、硫化氢等 4、有机化合物、如甲醇、四氯化碳、苯、芬,毒物的分类,（二）农用毒物：农药 1、杀虫剂 如有机磷杀虫剂、氨基甲酸酯类杀虫剂等 2、杀菌剂 如有机硫类杀菌剂等 3、杀鼠剂 如氟乙酰胺、毒鼠强等

3、4、除草剂 如百草枯等,毒物的分类,（三）植物性毒物 1、含生物碱类植物 如曼陀罗、马钱子等 2、含甙类植物 如万年青、苦杏仁等 3、含毒蛋白类植物 如蓖麻子、巴豆等 4、含萜及内酯类植物 如苦楝子、雷公藤等 5、含酚类植物 如大麻子、狼毒等 6、含其他毒素类植物 如甜瓜蒂、八角莲等 7、其他 如毒磨菇、油桐子等,毒物的分类,（四）动物性毒物 1、动物咬、蛰中毒如毒蛇、毒蜘蛛等 2、有毒动物或器官 如河鲀鱼、鱼胆等,毒物的分类,（五）药物过量 （六）常生活用品 如化妆品、消毒剂等 （七）军用毒物及化学品 如军用毒剂、纵火剂、发烟剂等,中毒途径,（一）消化道 多由于误食有毒的食物 （二）呼吸道

4、气体毒物 （三）皮肤 （四）经眼、口、胸腔、腹腔、阴道、直肠等处进入 （五）经创口或皮下注入 （六）直接进入血液,急性中毒的诊断及急救原则,发病急、来势凶猛，病情发展与转变十分迅速，急救治疗必须争分夺秒、树立时间是生命的观念，统一调度、合理分工、有序操作、忙而不乱，抢救成功与否与 （1）正确的诊断、确定中毒的毒物与数量（2）及时恰当的治疗措施,诊 断,重要根据：中毒病人的病史、临床表现（症状及体征）、并参考实验室结果，必要时作毒物分析及现场调查。 完整的诊断包括：引起中毒的毒物的品种、病变性质及严重程度。,诊 断,1、详细的中毒病史是诊断的首要环节。询问病史应尽量明确以下几点： （1）谁中毒？

5、大批中毒应排除非中毒者 （2）何种毒物中毒？是否混合中毒 （3）何时中毒？时间 （4）如何中毒？途经及毒物数量 （5）经何处理？用过的治疗措施、治疗药物、剂量及对治疗的反应,下列情况应考虑中毒的可能性,（1）不明病因的多系统损害 （2）难以解释的精神改变 （3）外伤，特别是年青人难以解释的摔伤 （4）年青患者不明原因的心律失常或胸痛 （5）火场救下来的患者或与毒物接触者出现临床症状 （6）不明原因的代谢性酸中毒 （7）儿童出现难以解释的嗜睡、精神症状或其他奇怪行为,临床表现,呼出气、呕吐物及体表气味；皮肤粘膜颜色、温度、皮炎表现、脱发；体温；瞳孔、呼吸变化、循环系统、消化系统、神经系统、尿的颜

6、色等等,实验室检查,（1）特异性检查 有机磷农药：胆碱酯酶；一氧化碳中毒：碳氧血红蛋白；亚硝酸盐中毒：高铁血红蛋白含量；呕吐物、排泄物、血、尿、唾液及剩余毒物的检测与鉴定 （2）非特异性检查：三大常规、血糖、肌肝、尿素氮、心肌酶、肌电图、X-线 CT等,救治原则,阻止毒物继续作用于人体及维持生命 一、复苏和稳定生命体征：有心跳、呼吸骤停者首先进行心肺脑复苏；保持呼吸道通畅、维持呼吸、循环功能、纠正低血压及心律失常 二、尽快排除未吸收的毒物，阻止毒物的进一步吸收 三、促进已吸收毒物的排泄 四、及时、正确使用特效解毒药 五、对症及支持治疗 纠正水电解质平衡紊乱,根据毒物进入体内途径不同，采用不同排

7、毒方法,1、呼吸道吸入中毒：立即将患者撤离中毒现场，搬至上风或侧风方向，使之呼吸新鲜空气，清除呼吸道分泌物和异物，保持气道通畅 2、经皮肤吸收中毒：立即脱去污染衣物，用大量清水反复冲洗皮肤，特别应注意毛发、指甲、皮肤皱褶处的清洗；毒蛇或毒虫咬伤，应紧扎伤口近心端，并切开创口排毒，用弱碱性或弱酸性液冲洗伤口,经口（胃肠道）摄入中毒 催吐和洗胃,催吐：方法简单易行，应在洗胃之前施行，病人需神志清楚 机械催吐：先饮用温开水，用压舌板、手指等刺激咽后壁，可反复进行，即口服洗胃。 口服土根糖浆：10-20ml加入200ml，15-30分钟后呕吐 阿扑吗啡：兴奋延髓呕吐中枢0.1mg/kg,催吐的禁忌证,

8、1、误服强酸、强碱或其他腐蚀性毒物，以及汽油、煤油等中毒者 2、惊厥、昏迷、肺水肿、严重心血管疾病、食道静脉曲张 3、孕妇慎用,洗 胃,越早越好，一般摄入4-6小时内洗胃效果最好，若摄入吸收及胃排空较慢的毒物，饱餐后服毒或用了减慢胃肠蠕动药物，在口服后即使超过6小时仍要洗胃。如果毒物量大、毒性强、甚至12-18小时后仍可考虑用适当的方法清除胃内残留的毒物。,适 应 证,1、口服毒物者，凡无禁忌证均应尽早洗胃 2、虽经催吐但不彻底，胃内仍留存有毒物 3、外院转来的口服中毒者，仍需立即洗胃，以避免其洗胃不够彻底 4、需采取胃内毒物进行毒理学检验,禁 忌 证,1、口服强酸、强碱及其他腐蚀剂 2、误服

9、挥发性烃类化合物（石油制品）如汽油、煤油，误服引起类脂质肺炎 3、患者有食道静脉曲张、重症心肺疾病及上消化道出血 4、急性中毒伴惊厥尚未控制者 5、深度昏迷、休克患者血压尚未纠正应慎重 6、估计服毒时间超过4-6小时（相对）,洗胃液及洗胃方法,洗胃液：一般用清水作洗胃液，需加温，如已知毒物种类，应以相应的解毒剂洗胃 洗胃方法：体位：侧卧位（左）或平卧位，头偏向一侧 1、手工操作法 2、电动吸引器洗胃法 3、电动洗胃机洗胃法 300一500毫升/次 正压40kpa 负压6.7kpa 4 剖腹胃造瘘洗胃术及洗肠术,注意事项,1 洗胃液温度一般为30-35co，成人每次300-500ml，小儿按每次

10、10-20ml/Kg,反复多次,直到彻底清除毒物为止. 2 有些毒物经胃肠道吸收后又从粘膜排出,还有部分毒物以颗粒或嵌入胃粘膜皱襞之内,长时间未排入肠道,因此需要重复多次洗胃 3 首次抽出的胃内容物应留取样品作毒物鉴定 4 洗胃时灌入量应与吸出量相等 5 若出现上腹疼痛或洗出液为血性应立即停止洗胃,并作相应处理 6 拔胃管时应将胃内液体完全吸出,导泻及灌肠,常用渗透性泻剂:硫酸镁 硫酸钠 甘露醇 山梨醇等 灌肠 1%盐水或温肥皂水高位连续冲洗,吸附剂与润滑剂,活性炭是强力吸附剂 润滑剂:生蛋清 牛奶 米汤 面糊等,促进已吸收毒物的排泻,1 利尿排毒 条件(1)患者肾功能良好或肾功能损害不严重(

11、2)吸收的毒物可以经肾脏排泄,且可随尿量的增加而加速排泄 速尿 20%甘露醇 2 血液净化 可有效清除体内有毒物质达到促进已吸收毒物从体内排出的效果,已成为现代急性中毒救治的重要手段. 包括血液透析 血液灌注 腹膜透析 血浆置换 换血疗法高压氧治疗等,使用特效解毒剂,特效解毒剂专一性高,疗效好,急性中毒诊断明确后,特效解毒剂应及早合理地使用,使用特效解毒剂,特效解毒剂 适应证 纳洛酮 阿片类麻醉性镇痛剂中毒 氯解磷定、碘解磷定 有机磷化合物中毒 阿托品、 有机磷化合物中毒 二巯丁二钠、二巯丙磺钠砷、汞、锑等中毒 依地酸钙钠、 铅、铜、镉、钴等中毒 普鲁士蓝（亚铁氰化铁） 铊中毒,使用特效解毒剂

12、,去铁胺 争性铁剂过量中毒 亚甲蓝（美蓝） 亚硝酸钠、苯胺等中毒 维生素K1 抗凝血类杀鼠剂中毒 氟马西尼 苯二氮卓类药物中毒 维生素B6 肼类（含异烟肼）中毒 亚硝酸钠、亚硝酸异戊酯 氰化物中毒,使用特效解毒剂,硫代硫酸钠 氰化物中毒 乙醇 甲醇中毒 毒扁豆碱、催醒宁 莨菪类药物中毒 乙酰半胱氨酸（痰易净）对乙酰氨基酚（扑热息痛）中毒 乙酰胺（解氟灵） 有机氟农药中毒 氧、高压氧 一氧化碳中毒 特慢性地高辛抗体片段 地高辛类药物中毒 各种抗毒血清 肉毒、蛇毒、蜘蛛毒等中毒,对症支持治疗,EICU 给氧、输液、维持电解质酸碱平衡、抗感染、抗休克等。,急性一氧化碳中毒,一氧化碳（carbon m

13、onoxide，CO）凡含碳的物质燃烧不完全时均可产生一氧化碳，人体吸入CO后，CO通过肺泡进入血液与血红蛋白生成碳氧血红蛋白，导致机体急性缺氧，临床上称为急性一氧化碳中毒。,病 因,生产性 工业生产中合成光气、甲醇、羟基镍等都有一氧化碳，天然瓦斯和石油燃料燃烧不完全、炼钢、炼铁、炼焦碳、矿井放炮、内燃机排泄的废气等。如防护不周或通风不良时以及煤气管道泄漏均可引起急性一氧化碳中毒。,病 因,生活性 家庭使用的煤气炉或煤气热水器，排泄废气不良时，每分钟可逸出的一氧化碳约0.001m3。北方的燃煤炉烟囱阻塞时，逸出的一氧化碳含量可达30%，是造成生活性一氧化碳中毒的主要因素,发病机制,一氧化碳与H

14、b亲和力比氧与Hb亲和力大200-300倍，而碳氧血红蛋白（HbCO）的离解速度比氧合血红蛋白（HbO2）的离解速度慢 3 600 倍，因此，一氧化碳吸人后，血液中HbCO急剧增加并且较长时问存留于血液中，而HbO2急剧下降，使血液运氧障碍，造成机体急性低氧血症，导致组织缺氧和全身器官和组织损伤。,临床表现,急性中毒 按中毒程度可分为三级。 1 轻度中毒 血液中碳氧血红蛋白约在1020，病人有头痛、眩晕、心悸、恶心、呕吐、四肢无力，可有短暂的晕厥，当吸人新鲜空气后症状迅速消失。,临床表现,2 中度中毒 血液中碳氧血红蛋白约在30-40，除前述症状外，病人可有昏迷或虚脱，皮肤和粘膜呈樱桃红色。及

15、时抢救，吸人新鲜空气或加压氧气吸人后，可较快清醒，数日恢复，一般无后遗症。,临床表现,3 严重中毒 血液中碳氧血红蛋白约在50以上，患者呈深昏迷 各种反射消失，瞳孔散大，血压下降，呼吸不规则，严重者可持续数小时，甚至几天，常常可并发脑水肿、心肌损害，出现心律紊乱及传导阻滞、中毒性肝炎、肌红蛋白尿、急性肾功能衰竭等。病人的皮肤粘膜往往表现为苍白及青紫若深度昏迷清醒后、部分病人可出现各种神经精神症状。,急性一氧化碳中毒迟发脑病,急性一氧化碳中毒患者，在意识障碍恢复后，经过2-60天的“假愈期”，可出现下列临床表现：精神意识障碍：痴呆状态、瞻妄状态或去大脑皮层状态；锥体外系神经障碍，震颤麻痹综合征；锥体系神经损害；偏瘫，病理反射阳性；大脑皮层局灶性功能障碍：失语 ，失明，继发性癫痛。,诊 断,1 有吸人一氧化碳史。 2 典型临床表现。 3 实验室检查,鉴别诊断,（1）急性脑血管病 （2）糖尿病酮症酸中毒 （3）尿毒症 （4）肝性脑病 （5）肺性脑病 （6）其他急性中毒引起的昏迷,院前急救,（1）迅速脱离中毒环境 一氧化碳气体比空气略轻，急救者可选取低姿或俯伏进入中毒现场，立即打开门窗，尽快使中毒现场与外环境空气流通。将患者迅速移到空气新鲜、通风良好处，保持呼吸道通畅，有条件尽快使患者吸O2。