心脏血管检查

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1、第七章 胸部检查 之,心脏血管检查,心脏检查,一、视诊 二、触诊 三、叩诊 四、听诊,心脏检查注意事项,一、视诊,视诊内容,（一）心前区隆起 （二）心尖搏动 （三）心前区其他部位的搏动,（一）心前区隆起,先天性心脏病 儿童时期患心脏病伴有心脏增大,心脏视诊心前区隆起,（二）心尖搏动,正常心尖搏动 位置 胸骨左缘第5肋间锁骨中线内0.51.0cm处 范围 直径约为2.02.5cm 强度 一般明显可见，部分正常人可看不到心尖搏动。,心尖搏动位置的改变 2. 心尖搏动强度及范围的改变,1.心尖搏动位置的改变 生理条件： 体位 体型 呼吸 病理条件： 心脏疾病 左室增大 向左下移位 右室增大 向左移位

2、 胸部疾病 腹部疾病,2.心尖搏动强度及范围的改变 生理条件：胸壁厚与薄 肋间隙宽窄 运动、激动 病理条件： 增强：左室肥大、甲亢、发热、重症贫血等 减弱：心肌炎、心包积液、左侧气胸、肺气肿等。,负性心尖搏动 心脏收缩时，心尖搏动内陷。 见于粘连性心包炎，右心室明显肥大。,心脏视诊心尖搏动,心脏视诊 抬举性心尖搏动,（三）心前区其他部位的搏动 胸骨左缘第2肋间 肺动脉高压，正常青年人 胸骨左缘第2-3肋间 肺动脉高压伴肺动脉扩张 胸骨左缘第3-4肋间 右心室肥大 胸骨右缘第2肋间及附近 升主动脉瘤 主动脉弓瘤 剑突下搏动 肺气肿伴右室肥大 腹主动脉瘤,心脏视诊心前区其他部位的搏动,心脏视诊,二

3、、触诊,触诊方法,触诊内容,（一）心尖搏动及心前区搏动 （二）震颤(猫喘) （三）心包摩擦感,（一）心尖搏动及心前区搏动 1.触诊较视诊准确，进一步证实视诊所见。 2.帮助确定心音、震颤、杂音出现的时期。 （心尖搏动的凸起标志心室收缩期的开始。）,触诊心前区搏动,触诊剑突下搏动,（二）震颤(猫喘) 发生机制 血液流经狭窄瓣膜口或异常通道产生湍流。 临床意义 器质性心血管疾病的特征性体征之一。 多见于某些先心病及心脏瓣膜狭窄(关闭不全少见)。,触诊震颤,心前区震颤的临床意义,时 期 部 位 常见病变 收缩期 胸骨右缘第2肋间 主动脉瓣狭窄 胸骨左缘第2肋间 肺动脉瓣狭窄 胸骨左缘第34肋间 室间

4、隔缺损 舒张期 心尖部 二尖瓣狭窄 连续性 胸骨左缘第2肋间 动脉导管未闭,动脉导管未闭,主动脉,肺动脉,震颤（触诊）与杂音（听诊）,1产生机制相同 2有震颤一定可听到杂音 听到杂音不一定能触到震颤,（三）心包摩擦感,产生机制： 急性心包炎时，心包膜纤维素渗出致表面粗糙，心脏收缩时脏层与壁层心包摩擦产生振动传至胸壁所致。,触诊特点： 胸骨左缘第4肋间最易触及（无肺遮盖且近胸壁）。 收缩期更明显。 坐位前倾或深呼气末更易触及。 如心包腔渗液增多，则摩擦感消失。,心脏检查 触诊 全,三、叩诊,三、叩诊,目的： 确定心脏和大血管的大小、形状、位置。 肺部 心脏（被肺遮盖）心脏（不被肺遮盖） （清音）

5、 （浊音/相对浊音） （实音/绝对浊音） 相对浊音界（心浊音区） 反映心脏实际大小形状,心绝对浊音界和相对浊音界,（一）叩诊方法：,间接叩诊 指肋平行：卧位。（坐位：平行心缘） 先左后右：先叩左界，后叩右界 自下而上 从外向内,心脏叩诊方法,心脏浊音界叩诊,正常心脏相对浊音界,右界（cm） 肋间 左界（cm） 23 23 23 3.54.5 34 56 79 （左锁骨中线距胸骨中线为810cm）,（二）正常心脏浊音界,（三）心界的各部组成,心脏浊音界范围,.心脏本身因素 （1）左心室增大： 左界向左下扩大，心腰近似直角：靴形心。 常见于主动脉瓣关闭不全，高心病，又称主动脉型心脏。 （2）右心室

6、增大： 轻度增大，只使心绝对浊音界增大，心左界叩诊不增大。 显著增大时，相对浊音界向左增大明显，不向下扩大。 常见于肺心病、单纯二尖瓣狭窄。,（四）心脏浊音界的改变,主动脉瓣关闭不全的心浊音界 （靴形心）,（3）左心房及肺动脉扩大： 心腰饱满或膨出：梨形心。 常见于二尖瓣狭窄，故又称为二尖瓣型心脏。 （4）心底部浊音界扩大： 第1、2肋间浊音区增宽。 见于主动脉扩张、主动脉瘤、纵隔肿瘤及大量心包积液。,二尖瓣狭窄心浊音界 （梨形心）,（5）双心室增大： 心浊音界向两侧扩大，且左界向下扩大，称为普大心。 见于心肌病、重症心肌炎、全心衰竭。 （6）心包积液： 心界向左右两侧扩大，极似双侧心室扩大，

7、坐位时心浊音界呈三角形（烧瓶形），仰卧位时心底部浊音区增宽。 心浊音界随体位改变而变化是心包积液的特征。,. 心外因素：,（1）大量胸腔积液、积气 心界在患侧叩不出，健侧心浊音界向外移。 （2）肺实变、肺肿瘤或纵隔淋巴结肿大 与心浊音界重叠，则心界叩不出。 （3）肺气肿 心浊音界变小，甚至叩不出。 （4）大量腹腔积液或腹腔巨大肿瘤 使膈升高，心脏横位，叩诊时心界扩大。,心脏浊音界改变,四、听诊,（一）心脏瓣膜听诊区（掌握） 各瓣膜开放与关闭时产生的声音传导至体表，听诊最清楚部位。 1. 二尖瓣区 2. 肺动脉瓣区 3. 主动脉瓣区 / 主动脉瓣第二听诊区 4. 三尖瓣区 上述传统瓣膜听诊区代表

8、正常情况下的听诊区。,（二）听诊顺序（掌握） 二尖瓣区 肺动脉瓣区 主动脉瓣区/主动脉瓣第二听诊区 三尖瓣区,胸部表面标志及锁骨中线,蓝线心脏 虚线胸膜 红线锁骨中线 瓣膜位置用椭圆形表示。相应听诊区用圆圈表示。 听诊顺序：逆时针方向,心脏瓣膜听诊区,（三）听诊内容（掌握） ,1. 心率 2. 心律 3. 心音 4. 额外心音 5. 杂音 6. 心包摩擦音,1心率,正常成人：60100次/分。 心动过速：成人心率 100次/分。 生理：体力劳动、运动、兴奋、激动、进食等。 病理：发热、贫血、甲亢、休克、心肌炎、药物（阿托品、肾上腺素等） 心动过缓：成人心率 60次分。 生理：长期重体力劳动者、

9、运动员。 病理：颅内高压、阻塞性黄疸、甲减、药物（普萘洛尔等）,2心律,正常成人心律规整。 （1）窦性心律不齐 呼 吸 性：健康青年和儿童，吸快呼慢屏气齐。 非呼吸性：强心甙中毒或冠心病并发早期心力衰竭。,Cardiac Physiology,Electrocardiography,Diagnosis,Atria,Ventricles,Cardiac Physiology,Electrocardiography,Diagnosis,Sinoatrial Node,Atrioventricular Node,（2）早搏（期前收缩）： 在规则心律基础上，突然提前出现一次心跳。 按其来源可分为：房性

10、、室性和交界性三种。 听诊特点：此次心跳的第一心音增强，第二心音减弱。,（3）心房颤动： 机制：心房内异位节律点发出高频激动或产生环形折返。 听诊特点：,心律绝对不规则 第一心音强弱不等 脉搏短绌（心率快于脉率）,心脏听诊心率、心律,3心音,（1）正常心音 第一心音（S1）： 心室收缩期的开始，房室瓣关闭的振动所致。 第二心音（S2）： 心室舒张期的开始，半月瓣关闭的振动所致。 第三心音（S3）： 心室快速充盈期，血流冲击心室所致的振动。 第四心音（S4）： 心室舒张晚期，心房收缩所致。,心脏听诊正常心音,心音 音调 性质 强度 历时 最响部位 第一心音 低 较钝 较响 较长 心尖部 S1 (

11、0.1s) 第二心音 高 较S1 较S1 较短 心底部 S2 清脆 为弱 (0.08S) 第三心音 低 重浊 弱 短 心尖部 S3 (50Hz) 低钝 (0.04S) 内上方 第四心音 低 沉浊 很弱 心尖部 S4 及内侧,四个心音的比较,(2)区分第一心音与第二心音 心脏听诊最基本的技能，最重要的一环。 判定收缩期和舒张期 确定异常心音或杂音出现的时期,区分根据 听诊特点（音调、强度、性质、历时、最响部位等） 收缩期较舒张期短 心尖搏动与第一心音同步,S1 第一心音低而长 心尖部位最响亮 一二之间间隔短 心尖搏动同时相,S2 第二心音高而短 心底部位最响亮 二一之间间隔长 心尖搏动反时相,(

12、3)心音改变,心音强度改变 第一心音强度的改变 第二心音强度的改变 心音性质改变 心音分裂,心音强度改变 影响心音强度的主要因素： 心室充盈情况与瓣膜位置； 瓣膜完整性与活动性； 心室收缩力与收缩速率。 心外因素： 胸壁厚度 肺含气量多少等。,第一、第二心音同时改变：,S1、S2同时增强： 见于心脏活动增强时，如劳动、激动、贫血等。 S1、S2同时减弱： 见于心肌炎、心肌病、心肌梗塞等心肌严重受损和休克等循环衰竭时。 心包积液、左侧胸腔大量积液、肺气肿、胸壁水肿等，使心音传导受阻。,第一心音增强 发热 甲亢 心室肥大 完全性AVB：“大炮音” 二尖瓣狭窄：“拍击性第一心音”,第一心音增强（举例

13、） 二尖瓣狭窄左心室充盈收缩时间 二尖瓣位置低 左室内压迅速上升 （心室开始收缩时） 二尖瓣关闭速度加快 二尖瓣膜关闭振动幅度大 第一心音增强,二尖瓣狭窄的第一心音亢进并开瓣音,第一心音减弱,心肌收缩力下降： 心肌炎、心肌病、心肌梗死等。 二尖瓣关闭不全 P-R间期延长,第一心音减弱（举例）,二尖瓣关闭不全 左心室舒张期 瓣膜损害 过度充盈 闭合不严 心室收缩前 二尖瓣位置较高 二尖瓣活动幅度第一心音减弱,心脏听诊第一心音改变,第二心音强度的改变 影响第二心音强度的要因素 主动脉内压力、肺动脉内压力。 半月瓣的完整性和弹性。,第二心音两个主要成分 主动脉瓣成分（A2）: 在主动脉瓣区最清晰 肺

14、动脉瓣成分（P2）: 在肺动脉瓣区最清晰,A2：由于主动脉内压力增高所致。 见于高血压、主动脉粥样硬化。 P2：由于肺动脉内压力增高所致。 见于肺心病、左向右分流的先心病。 A2：由于主动脉内压力降低所致。 见于主动脉瓣狭窄等。 P2：由于肺动脉内压力降低所致。 见于肺动脉瓣狭窄等。,心音性质改变（了解）,钟摆律 心肌严重受损时，第一心音失去原有低钝性质且，而与第二心音相似，心率增快，收缩期与舒张期时限几乎相等，听诊似钟摆声。 胎心律 心率超过120次/分，似胎心音。 主要见于重症心肌炎、急性心肌梗死、心肌病等。,心音分裂,正常生理条件下： 第一心音： 二尖瓣关闭（先） 相距0.020.03S

15、 三尖瓣关闭（后）,第二心音 主动脉瓣关闭（先） 相距0.0260.03S 肺动脉瓣关闭（后）,心音分裂时两个心音成分的间隔时间在0.03秒以上方可听清 0.08秒间隔的分裂音 0.06秒间隔的分裂音 0.04秒的分裂音 0.02秒的分裂音,第一心音分裂 二尖瓣与三尖瓣关闭明显不同步(0.03S)。 第二心音分裂 主动脉瓣与肺动脉瓣关闭明显不同步(0.035S)。,心室电活动或机械活动延迟 左、右心室明显不同步 三尖瓣关闭明显迟于二尖瓣 第一心音分裂,第一心音分裂,生理情况：偶见于儿童、青少年。 病理情况： 电活动延迟：见于完全性右束支传导阻滞 机械活动延迟：见于右心衰竭等。,第二心音分裂：较常见 生理性分裂 通常分裂（一般分裂） 固定分裂 反常分裂（逆分裂）,通常分裂,听诊特点：深吸气末可听到S2分裂。 呼气时又成为单一S2。 机 制：吸气时胸腔负压 回心血量 右室排血时间延长 肺动脉瓣关闭明显迟于主动脉瓣,生理性分裂：正常人，尤其