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1、1,病情分析,心病诊疗中心 郭家娟,2,张某，女，74岁,3,4,5,6,查体：血压160/90mmHg，颈静脉无充盈，双肺底闻及湿性罗音。叩诊心界不大，心率68次/分，节律规整，二尖瓣听诊区可闻及机械瓣金属音，收缩期可闻及3/6级吹风样杂音，未闻及心包摩擦音。肝、脾不大，双下肢轻度水肿。,7,血常规,8,血生化,9,凝血,10,床头心电图,11,胸正侧位,12,心脏彩超,13,西医临床诊断： 风湿性心脏病 二尖瓣置换术后 心律失常频发室早 肺动脉高压 心功能III级 高血压病3级（极高危险组）,中医诊断： 心痹 气阴两虚，瘀血阻络,14,丹参多酚酸盐 200mg 每日1次加液静点 华法林 2
2、.5mg 每日1次口服 坎地沙坦酯 8mg 每日1次 口服 呋塞米 20mg 每日2次 口服 螺内酯 20mg 每日2次 口服,15,中药汤剂以益气养阴，化瘀通络为法。,16,心 脏 瓣 膜 病 （二尖瓣狭窄),17,心脏瓣膜及其附属结构,瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌,18,主要原因是风湿热 二尖瓣置换时99%切出的狭窄二尖瓣有风湿因素参与 25%为单纯MS，40%为MS并MI 女性占2/3,其他病因(罕见) 瓣环钙化 先天性MS 结缔组织疾病 多发性骨髓瘤,【病因】,19,风心病：20-40岁。 退行性瓣膜病：60岁以上,好发年龄,20,【病理】,21,,22,【病理】,慢性MS,23,1.52
3、.0c,1.01.5c,1.0c,轻度,中度,重度,【病理生理】,二尖瓣狭窄的程度 (正常二尖瓣口面积4-6c),24,右室受累期,代偿期,左房失代偿期,【病理生理】,25,二尖瓣狭窄 左房压力增高 左房增大 肺静脉压升高 肺动脉高压 右心室增大与右心衰竭,【病理生理】,26,与支气管静脉建立侧枝循环侧枝淤血破裂咯血,肺毛细血管楔嵌压缓慢升高达30-35mmHg时 血浆可渗出毛细血管外不产生急性肺水肿,肺间质淤血劳力性呼吸困难,压力升高过快，血浆进入肺泡急性肺水肿,27,【临床表现】,一般瓣口面积1.5c时始有明显症状,28,29,【体征】,30,31,【实验室检查】,32,（二）X线检查,3
4、3,（二）X线检查,右心室扩大,双房影,肺动脉段突出,Kerley线,34,（三）超声心动图(UCG),35,（三）超声心动图(UCG),36,（三）超声心动图(UCG),多普勒超声：计算跨瓣压差和瓣口面积，观察二尖瓣狭窄的射流 食道超声：图像更佳，可鉴别左心房附壁血栓和粘液瘤。,详细的超声心动图检查通常可提供足够的、 治疗计划信息而无需心导管检查,37,【诊断和鉴别诊断】,（一）诊断：,38,【诊断和鉴别诊断】,（二）鉴别诊断,39,（二）鉴别诊断,重度主动脉瓣关闭不全,左房粘液瘤,【诊断和鉴别诊断】,40,【并发症】,41,一般治疗 预防风湿热：青霉素（长效） 预防感染性心内膜炎 无症状者
5、避免剧烈体力活动，定期复查 呼吸困难者：减少体力活动、限制钠盐摄入和口服利尿剂改善症状,【治疗】 （一）内科治疗,42,（一）内科治疗,（二）并发症的处理 （1）大量咯血：取坐位，镇静、积极利尿治疗以降低肺静脉压。 （2）急性肺水肿： 避免使用扩张小动脉为主，减轻心脏后负荷的药物 应选用以扩张小静脉为主，减轻心脏前荷的药物硝酸酯类药物。 正性肌力药物只在快速性房颤时使用降低心室率,43,（3）心律失常：频发房早心房颤动 控制心室率， 预防血栓栓塞（华法林） 恢复窦性心律， 慢性房颤的复律原则： 病程1年 左房直径60mm 无高度AVB及病窦 （4）右心衰竭 治疗原则：限制钠盐、利尿、地高辛。,（二）并发症的处理,44,（二）经皮球囊二尖瓣成形术（PBMV),45,（三）外科治疗,46,
