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1、心脏骤停与心脏性猝死 心肺脑复苏,概述,心脏骤停是指心脏射血功能的突然中止。 心脏性猝死是指急性症状发作1小时内发生的以意识骤然丧失为特征的、因心脏原因所引起的意外死亡。 心脏骤停是心脏性猝死的直接原因。 抢救措施：心肺脑复苏，规范的复苏程序包括三个阶段和9个步骤。,心脏骤停的类型,在心电图上，心脏骤停分为 心室颤动(ventricular fibrillation) 心室停顿（ECG表现为直线或仅有心房波） 心电机械分离（无脉性电活动）（ECG虽有宽而畸形、频率较慢、较为完整的QRS波群，但不产生有效的心肌机械性收缩） 心跳停止类型与1年存活率有关 心室颤动1年存活率26% 心室停顿14.1
2、% 心电机械分离4.2% 室速0%,心跳呼吸骤停的心电图表现,心电静止 电机械分离 室颤,心脏骤停的病因,心脏性猝死：冠心病、心肌梗死导致的射血分数降低是主要死亡原因；致命性心律失常（室性等）；各种心肌病（心肌肥厚、心肌扩张、纤维化、浸润性病变、炎症）；窦房结病变、长QT间期综合征等。 非心源性心脏骤停：意外事故，自然灾害，中毒麻醉手术意外，胆心反射，药物等。,心脏性猝死病因分布,1 冠心病，2 心肌炎， 3 心肌病， 4 动脉瘤， 5 先心病 6 克山病， 7 心肌萎缩，8 轻微病变,老年人心脏性猝死的主要原因：,冠心病,心搏骤停后机体的改变,心搏骤停1015秒钟，病人意识丧失。 心搏骤停2
3、0秒钟，脑电活动呈等电位线。 心搏骤停3060秒钟后，呼吸停止。 心搏骤停60秒钟后，瞳孔散大。 心搏骤停4 5/6分钟后，不可逆脑损伤,临床表现,先兆：猝死前数分钟或数天有胸痛、气促、疲乏、心悸等，也可无先兆。 严重胸痛、急性呼吸困难、突发心悸或眩晕、心律、心率异常。 心音消失，突然意识丧失、抽搐、呼吸异常直至停止、皮肤苍白或发绀、瞳孔散大、二便失禁、血压测不出。心电图表现：心脏停搏、心室纤颤或电-机械分离。,心脏骤停的诊断,主要诊断标准：突发意识丧失，伴大动脉波动（颈动脉、股动脉）消失，特别是心音消失。 无意识、无呼吸、大动脉波动消失、心音消失、面色苍白。,现场呼救,心肺脑复苏的具体措施,
4、初级复苏处理或基础生命活动支持 (basic life support，BLS)迅速有效地恢复生命器官(特别是心脏和脑)的血液灌流和供氧 A.保持气道通畅Airway B.人工呼吸Breath C.胸外心脏按压Circulation 高级心肺复苏或进一步生命支持 (advanced life support，ALS) 纠正低氧血症 除颤和复律 药物 后期复苏处理 (prolonged life support，PLS) 维持有效的循环，维持有效呼吸，防治脑缺氧和脑水肿（脑复苏）,确保呼吸道通畅(Airway Control),打开气道的三步手法： 头后仰、张口、托下颌。 清除气道。 颈部损伤者
5、中度头后仰，禁止头旋转。,比较正常与窒息气道,打开气道的三步手法,头后仰、张口、托下颌,人工呼吸,判断有无呼吸：时间不超过10秒钟 1、徒手人工呼吸： 口对口人工呼吸 口对鼻人工呼吸 口对口鼻人工呼吸 两人：5比1（5次胸外按压1次呼吸） 单人：15比2,口对口人工呼吸,首次连续吹入34次，每次吹2秒钟。,2、机械人工呼吸：气管插管、气囊、呼吸机 有条件者宜早期行气管内插管加压呼吸或应用呼吸机,心脏按压,初期复苏时建立有效的人工循环对病人的预后产生显著影响，借助于在胸骨上施加压力使心脏的容积改变，从而推动血液循环的方法，有效的心脏挤压能维持心脏的充盈和搏出，可能诱发心脏的自律搏动，并可能使重要
6、器官(脑)在较长 时间内不致发生不可逆的改变，正确操作时，动脉压可达10.7kPa(80mmHg)，可以防止脑细胞的不可逆损害。 胸外心脏按压 按压频率80100次min，按压与放松时间比为1：1。 开胸心脏按压 胸外按压10分钟，无效者立即从第4-5肋间开胸按压，,胸外按压部位： 胸骨下段胸外心脏挤压定位：胸骨中下1/3交界处,胸外心脏挤压：定位,胸外心脏挤压的定位要迅速准确,操作步骤胸外心脏挤压,操作步骤胸外心脏挤压,注意：凭自身重量垂直下压，下压35CM。放松后手不离开胸廓。,操作步骤胸外心脏挤压,新生儿胸外按压手法 环抱法胸外按压,操作步骤胸外心脏挤压,婴幼儿按压手法,婴幼儿按压手法,
7、操作步骤胸外心脏挤压,按压方法：仰卧，背垫木板，按压期/非按压期(1：1),每四个循环为一个周期，观察按压效果。 防止肋骨骨折，肝破裂，肺刺伤，出血等并发症，老年人更要注意。,操作步骤人工呼吸和心脏按压必须配合,进一步生命支持(advanced life support，ALS）,气管插管建立通气 除颤与复律 建立静脉通路,除颤与复律,胸外除颤： 电极板上涂布导电膏，贴在病人右锁骨下胸骨旁及左乳头或左侧腋前线第4、5肋间处 除颤器充电，操作者勿接触病人，迅速放电 最新除颤法为放电3次：第1次用200J；第2次用300J；第3次用360J，最大不得400J。婴儿、幼儿可用4Jkg除颤 开胸心脏直
8、接除颤 只需2.520J的电流，注意电极与心肌接触要良好，并灌满生理盐水，严防心肌烧伤。成人用13cm直径电极板；婴儿用4.5cm直径电极板，较大儿童用8cm电极板，放电时要对心壁施加压力 食道导管除颤/起搏（临时起搏与永久起搏） 电流量可降至常用电流15,电除颤器及其使用,除颤电极板的安放位置,药物治疗,用药目的 增加心肌和脑血流，提高心肌灌注压，使心跳尽早恢复 提高室颤阈，为电击除颤创造条件 治疗酸中毒 治疗心律失常,药物治疗,用药途径 静脉给药 快速安全有效，易于掌握 气管内用药 30cm长的细塑料管或心导管，经气管导管插入气管隆突或支气管内，将药液用0.9NaCI液或蒸馏水稀释至10m
9、l，注入气管内，并行加压张肺56次。药物剂量是静脉内用药的225倍。 心内注射 适用于其他途径用药无效时,常用药物,肾上腺素 首选，缓慢性心律失常，除颤同时可给予肾上腺素1mg，可重复使用35分钟重复1次，配合除颤。 目前主张肾上腺素剂量为1mg静注或稀释 10ml气管内注入，每3-5min使用一次，如果对常规标准剂量肾上腺素反应欠佳，则必要时用大剂量(5mg)静注。 阿托品：缓慢性心律失常、心室停顿用，12mg静推。,碳酸氢钠(NaHCO3) 心肺复苏后引起呼吸性酸中毒为主的复合性酸中毒，早期可用过度通气纠正，保持PaCO2在3.34.6kPa(2535 mmHg) 应用NaHCO3的适应证
10、：心跳停止时间超过10min，pH7.2；心跳停止前已有代谢酸中毒或高血钾；孕妇心跳停止，pH7.30，因酸中毒使子宫胎盘血管的肾上腺素能受体兴奋，小血管收缩有血流量下降危险。 NaHCO3剂量为l mmol/kg静脉滴注(5NaHC03溶液1 ml=0.6mml)然后每10min给予0.5mmol/kg,利多卡因 抗室性心律失常的选择用药，常用于治疗室颤、室性心动过速和频发的室性期前收缩(6min)，连续2个或多个二联律等室性心律失常。 利多卡因的首次剂量为11.5mgkg静注，可每3-5min重复静注1次，直至总量达3mgkg。 复律成功后，以2-4mgmin速度持续静脉输注 低心排血量、
11、肝功不良、或高龄病人应减少利多卡因用量。,胺碘酮,对室性、室上性均有效。适用于难治性室速和室颤，如利多卡因无效，可给予胺碘酮。 首次150mg静推，如无效可重复给药总量达500mg，随后维持静滴。,溴苄胺 用于经其他抗室性心律失常治疗无效者 澳苄胺通过节后肾上腺能阻滞可引起低血压，故应用时必须慎重 首次剂量为5mgkg单次注射，需要时每5min重复1次，注射10mgkg，直至总量达30mgkg。 普鲁卡因胺 、胺碘酮、硫酸镁、阿托品、多巴胺、维拉帕米和地尔硫蕈、普萘洛尔和美托洛尔、腺苷,受体阻滞剂：难治性多行室速、尖端扭转型室速、快速型室速、室扑及难治型室颤可试用受体阻滞剂，倍他乐克、艾司洛尔
12、等。 多巴胺：维持血压在以上，可选用：多巴胺加入葡萄糖盐液静脉滴注；无效时可加用阿拉明 心功能不全者可酌情选用多巴酚丁胺、西地兰。,异丙肾上腺素 只兴奋肾上腺素能受体，适用于缓慢性心律失常、房室传导阻滞用阿托品无效的病例。 钙 只有在高钾血症。低钙血症或钙通道阻滞药中毒的情况下才给予钙剂，剂量氯化钙24mg/kg静注，必要时可以重复 呼吸兴奋剂 纳洛酮,心脏搏动恢复后的处理,维持有效的循环 维持有效呼吸，控制过度换气 防治脑缺氧和脑水肿（脑复苏） 防治急性肾衰 其他,脑复苏,以低温和脱水为主的综合性脑复苏治疗 降温：维持正常或偏低的体温，及早降温，深度适当，持续降温。 脱水：防治脑水肿、降低颅
13、内压 防治抽搐：冬眠、安定等。 高压氧治疗：改善缺氧，降低颅内压 维持脑灌注压：保证适当的血压，使平均动脉压不低于110mmHg，钙离子拮抗剂解痉。,解痉 脑保护药物的应用 大剂量肾上腺皮质激素 高压氧治疗 维持水、电解质和酸碱平衡 防治急性肾衰,复苏效果的评估,心肺复苏效果监测 自主心跳、呼吸恢复 瞳孔缩小、对光反射恢复、面色转红润、血压恢复 PETCO2监测 PETCO2突然增加，并超过5.3 kPa(40mmHg)，是重建自主循环的最早征象 脑复苏效果监测 脑功能恢复的顺序大致为心跳呼吸对光反应 吞咽反射角膜反射咳嗽反射痛觉反应头部转动 四肢活动听觉反应意识恢复视觉恢复,从五方面判断：瞳
14、孔、面色、神志、呼吸和脉搏。 若瞳孔缩小有对光反应，面色转红、神志渐清、有脉搏、有自主呼吸，说明心肺复苏有效。,脑完全性缺血经积极治疗，可有如下转归： 完全恢复 神志完全恢复，无神经后遗症，能恢复正常工作。 意识恢复 但有智力减退、共济失调、运动障碍等后遗症。 皮层下生存 意识丧失，但有呼吸及脑干功能。 脑死亡 指全部脑组织(包括脑干)的不可逆损害。,心肺脑复苏的成功要素,存活链(chain of survival) ，包括早期诊断，早期心肺复苏，早期电击除颤及早期进一步治疗4项，而早期电击除颤是病人存活的关键 分秒必争 维持循环与呼吸 降低颅内压 严密防治感染,停止抢救的指征 （1）严重的无法修复的颅脑、心、肺、肝等创伤。 （2）常温下未行心肺复苏术，30分钟以上。 （3）常温下正规的心肺复苏30分钟以上，病人出现瞳孔扩大，无呼吸恢复，无心跳恢复，尸僵尸斑出现。 （4）脑死亡：无自主呼吸、瞳孔散大固定、脑干反射消失、脑电图平波；,
