心肺脑复苏(简版)

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1、心肺脑复苏 (Cardiopulmonary Cerebral Resuscitation CPCR) 北京丰台医院 外科 周跃宁,一、 概述,CPR 是针对呼吸和循环骤停所采取的抢救措施，即：以有效人工呼吸替代病人的自主呼吸，以心脏按压形成暂时的人工循环并诱发心脏的自主搏动。 各种原因导致的呼吸心脏骤停以后，组织细胞缺氧，尤以中枢神经系统对缺氧最为敏感，功能最易受损，因此，复苏成功与否，不仅体现在心跳呼吸恢复，而且很大程度上取决于中枢神经功能恢复程度。维持脑组织的灌流是心肺复苏的重点。近代已将CPR扩展为CPCR。,心肺脑复苏术(CPCR)是抢救心脏呼吸骤停及保护和恢复大脑功能的复苏技术，目

2、的是防止和救治突然的意外死亡，而不是延长无意义的生命。包括三个阶段,即： 初期复苏(BLS)、 后期复苏(ALS) 复苏后治疗(PRT) 。,病 因(Causes) 心脏:心性猝死，心律失常，急性心梗 呼吸:肺栓塞、呼吸道异物 意外:淹溺、雷击、中毒、自缢、交通事故 脑损害:脑内疾病、脑外伤 内环境:感染、休克、水电解质、药物中毒 麻醉手术意外:迷走神经反射、缺氧、CO2蓄积、麻醉过深、麻药过量、麻醉平面过高、体位变动、大血管受压以及牵拉、手术意外,生存链-Chain of Survival,1992年全美CPR会议提出，2005国际指南会议重申 , 提高存活率的4个关键步骤，相互衔接，环环相

3、扣,Early access Early CPR Early defibrillation Early advanced care,复苏程序- BLS阶段,是呼吸、循环骤停时的现场急救,目的在于迅速有效地恢复生命器官(特别是心脏、脑）的血液灌流和供氧。 力争呼吸心跳骤停后4分钟内开始。 BLS阶段的ABCD A Airway 开放气道 B Breathing (有效的)人工呼吸 C Circulation （有效的）人工循环 D Defibrillation 电击除颤,心跳呼吸停止的判断,判断患者有无反应 循环停止10s，大脑因缺氧即昏迷，故意识消失当为首要表现,判断方法： 拍打或摇动 、 大

4、声呼唤,心跳呼吸停止的判断,判断有无呼吸 方法： 耳面靠近患者口鼻感觉气息，听有无气流呼出声音，眼睛同时观察胸廓起伏。 时间不超过5秒钟,心跳停止者多无呼吸,心跳呼吸停止的判断,判断有无心跳 方法： 触颈总动脉搏动时间不超过10秒钟！,若原来清醒的病人神志突然丧失、大动脉搏动消失、无自主呼吸，即可诊断为呼吸心跳骤停。 应争取在20s内诊断清楚即开始实施CPCR，切记应避免不必要的延误- -找听诊器听心音、反复量血压、等待ECG等，以免延误复苏时间。,放置体位：应将患者仰卧于一块硬的平坦的平面，去枕。 如患者俯卧，应使患者头、颈与躯干保持同一平面，以至整个身体作为一个整体移动，成仰卧位。,Air

5、way-开放气道 （A）,保持呼吸道通畅是保证有效人工呼吸的先决条件。 昏迷病人易出现各种原因引起的呼吸道梗阻，最常见的是舌根后坠和呼吸道内的分泌物、呕吐物或其他异物引起的 呼吸道梗阻。,Breathing-人工呼吸,方法有两类： 徒手法人工呼吸，其中以口对口人工呼吸最适于现场复苏； 器械或呼吸器人工呼吸，主要用于后期复苏和复苏后处理。 有效的人工呼吸，应该能保持病人的PaO2和PaCO2接近正常，是保证人工循环得到新鲜气体的前提。,Breathing-人工呼吸,口对口人工呼吸 是提供患者氧气和通气的快速、有效的方法。 人工呼吸前，正常呼吸即可 潮气量约500600ml 频率： 810次/mi

6、n 开始通气次数：连续吹 气2次，时间应持续 1s以上,Breathing-人工呼吸,利用呼吸器进行人工呼吸的效果较徒手人工呼吸更有效。,面罩呼吸囊人工通气 （简易呼吸器） 呼吸囊-活瓣-面罩装置,人工循环胸外心脏按压,机制：胸骨中下1/2加压， 增加胸内压(胸泵)或直接挤压心脏(心泵)，促使血液流向肺部及其他重要脏器 胸泵机制？心泵机制？ 何为主导，因人而异， 因时而异，近年主张胸泵学说，总之有效。 动脉压可达80-100mmHg，能起到防止脑细胞的不可逆损害的作用,胸外心脏按压,体位： 硬板床或地面仰卧， 头不高于心脏，或下肢略抬高 按压部位： 胸骨下半部分 （下1/2处） 手法： 一掌根

7、置于按压点，另掌根覆于前手，手指翘起 ，肘关节与胸骨垂直下压，放松时双手不离开胸壁。为使按压有效，按压应有力而快速,胸外心脏按压,按压幅度：45cm 频率：100次/min 按压/放松时间： 1:1 按压/呼吸比： 30:2 30次中间不换手，完成4轮30次胸外心脏按压和2次通气后再判。,当两人以上的急救人员在场时，每2分钟或每5个CPR循环后，急救人员应当轮换按压者，以防止按压者疲劳，按压质量下降。,胸前拳击复跳： 1920年有作者报导用此法成功抢救一例心脑缺血综合征病人。 实验证明一次拳击可产生 5瓦.秒电能。 仅用于： 呼吸心跳骤停在 1分钟以内者； 室速或室颤早期； 完全性房室传导阻滞

8、。 手法为： 术者握拳，以尺侧基部由20cm高处给被复苏者胸骨中部以快速击，仅此一次。,其他人工循环技术,开胸心脏按压，有创性CPR 方法：开胸，用手直挤压心脏 特点：心肌和脑血流量明显增高; 技术上要求高，难以立即开始; 须在医院内进行 目前作法：院内一般先行胸外按压，效果不 佳时，有条件者可尽快开胸。 心脏停搏发生于严重胸外伤、开胸手 术中，应首选开胸心脏按压,电击除颤,存活链的重要环节，提前到BLS阶段 2000指南要求： 院内3分钟内完成 ; 院外5分钟内完成,心跳骤停ECG分三类 心室颤动ventricular fibrillation 心室停顿ventricular standst

9、ill asystole cardiac standstill 电-机械分离electro-mechanical dissociation, EMD,心跳骤停结局,三种类型的血流动力学结局相同： 有效循环停止 全身性缺血缺氧 心室颤动值得高度重视 发病率最高 复苏成功率最高,电击除颤,电除颤越早越好： 心跳骤停后，最常见的初始节律是室颤 室颤的唯一有效治疗方法是电除颤 除颤成功可能性，随时间推移而迅速减低 每延迟1min成功率下降7-10%。1min内除颤，存活达90%，5min下降到50%，7min30%，9-11min10%，超过12min只有2-5%。 数分钟内，室颤有可能转为更恶性的心

10、律失常(电机械分离或心室停顿),电击除颤,电击除颤机理： 一定强度的电流瞬 间通过心脏,使所有心肌纤维同时去极化并处 于不应期 ,从而消除异位节律，使室颤终止， 恢复窦性节律 推荐CPR与除颤联合应用，即：5个CPR 后进行电除颤，除颤后立即开始CPR。,电击除颤,除颤电极部位: 标准位 (胸骨右缘2肋间、左侧第五肋间腋前线) 除颤电能(成人,体表) 成人单向波除颤首次和系列电击能量为360J； 双向波成人电除颤为200J。,第二阶段：后期复苏,初期复苏的继续，又称高级复苏或高级生命支持。 是借助于器械和设备、先进的复苏技术和知识以争取最佳疗效的复苏阶段。内容包括： 呼吸道的管理 呼吸器的应用

11、 监测 药物治疗 体液治疗 起搏器治疗,后期复苏,呼吸道管理： 口咽或鼻咽通气道（适合自主呼吸已恢复者） 气管插管（获得最佳通气；机械通气治疗） 气管切开（不适宜气管插管；长时间机械通气） 呼吸器的应用： 简易呼吸器（呼吸囊活瓣面罩装置） 多功能呼吸器（能调节呼吸参数、监测、报警）,后期复苏,监测： 心电图（鉴别心室纤颤or心室停顿） 多功能监护仪（心率、血压、血氧等） 尿量、尿常规 中心静脉压 血气分析（PaO2不低于8kPa；PaCO2在4.8-5.3kPa）,药物治疗-用药途径,心内注射 （慎用，禁用碳酸氢钠） 静脉注射(外周静脉、中心静脉通道) 气管内用药（禁用碳酸氢钠） 骨髓腔内注射

12、 均有效，各有利弊,药物治疗-肾上腺素,心脏复苏时首选药物。主要作用： 兴奋受体 1、收缩外周血管，提高主动脉舒张压，增加冠状动脉灌注压 ； 2、收缩外周血管，但不收缩脑血管，故增加脑血流量 ； 3、增强心肌收缩力，使心室纤颤由细颤转为粗颤，提高电除颤成功率。 标准剂量:0.51mg，必要时重复(5min) 心肺复苏时受体作用不重要,药物治疗血管加压素,一种抗利尿剂，大剂量使用可产生非肾上腺素样的血管收缩作用，使外周血管阻力增加。 建议血管加压素与肾上腺素结合应用。 首次静脉注射剂量为40u,药物治疗-阿托品,效应： M受体阻滞剂 降低心脏迷走神经张力 增强窦房结兴奋性 加快房室传导 用途:

13、窦性心动过缓，房室传导阻滞等 对抗胆碱能作用所致外周血管阻力降低和 血压下降,药物治疗-阿托品,用法： 心跳停止: 1mg IV，35min重复 心动过缓: 0.5mg IV，使HR达60次/分以上 总量3mg可获完全性迷走神经阻滞,药物治疗-利多卡因,治疗室性心律失常的有效药物，可抑制心室的异位激动，还能提高心室纤颤的阈值；应用利多卡因不但可减少心室纤颤的发生，还能为电击除颤创造有利的条件，其本身也有除颤的效能。 用于：室性早搏、室性心动过速及缓解室颤复发 首次用量:11.5mg/kg 缓慢静脉推注 或以2-4mg/min速度静脉滴注 追加量：0.5-1.5mg/kg，每5-10m重复 总量

14、可达3mg/kg 心跳骤停抢救时剂量宜大,药物治疗-碳酸氢钠,根据酸碱平衡的“宁酸勿碱“原则，补碱应慎重，以免导致医源性碱血症，对机体危害更大。碱血症并不能提高除颤的成功率和最终成活率；碱血症使血红蛋白氧离解曲线左移；NaCO3离解出的HCO3-与H+结合又可产生大量的CO2，后者能自由通过血脑屏障和细胞膜，形成“反常性“细胞内酸中毒；碱血症使K+从细胞外向细胞内转移而致低钾血症，严重时可危及心脏。,药物治疗-碳酸氢钠,CPR时纠酸的主要手段： 充分的肺泡通气 尽快恢复组织灌注 只有在复苏的固定手段（除颤、心脏按压、插管辅助通气、血管活性药物）应用以后，才考虑应用。初始剂量：一般为5%碳酸氢钠

15、100ml（ 1ml=0.6mmol ），其后每10min，给50ml，应以血气分析结果调整用量。,药物治疗-钙剂,生理状态下，Ca+在心肌收缩和冲动传导时起重要作用 （收缩力增强；收缩期延长） 心跳骤停后发生再灌注损伤，心肌细胞内Ca+超载，补钙过多致高钙血症可能，可使心肌和血管平滑肌处于痉挛状态，形成“石头心”的机会增多，反而有害 回顾和前瞻性研究显示，是时用钙剂无效故抢救心跳骤停，不宜常规补钙。,药物治疗-钙剂,适应证： 高钾血症 低钙血症 Ca+通道阻滞剂中毒 用法： 10%氯化钙24mg/kg，缓慢静脉注射 10分钟后酌情给10%葡萄糖酸钙58ml,药物治疗多巴胺,适用于低血压或（和

16、）心功能不全者。 作用与剂量有关： 1-3g/（kg*min）主要兴奋多巴胺受体，有扩血管作用，不增加心率和血压； 410 g/（kg*min）主要兴奋肾上腺能受体，使心率增快，心肌收缩力增强和心排出量增加，外周血管阻力增加不明显； 10 g/（kg*min）以上，明显增加外周血管阻力，心动过速和心排出量降低。 使用剂量：开始量以25 g/（kg*min）的速度静脉输注，根据血压调节。,第三阶段：后续生命支持,复苏后处理 (Prolonged Life Support，PLS) 基本内容： 全身支持，防治MODS 脑复苏,后续生命支持- 维持有效的呼吸,复苏后检查-判断气管插管的位置、有无肋骨骨折、气胸或肺水肿； 机械通气治疗-用于自主呼吸未恢复或自主呼吸功能不足者； 根据血气分析结果调节呼吸机参数，维持良好的PaO2、PaCO2及PH； 维持良好的通气功能，有利