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1、,心肺复苏的基本概念,指对心脏骤停所采取的旨在恢复生命活动和智能的一系列及时、规范、有效的抢救措施。,心脏性猝死的经过,前驱期：猝 死前数天或数月出现胸痛、气促、心悸、黑朦；但多数无前驱期。 终末期开始：心血管状态出现急剧变化至发生心脏骤停。 心脏骤停。 生物学死亡。,心脏骤停的临床表现,意识丧失 大动脉（颈、股）搏动消失 呼吸断续或停止 皮肤苍白或明显发绀 听诊心音消失,脉搏检查判断心脏骤停的价值？,自1968年美国制定第1次复苏指南以来，脉搏检查一直作为是否心脏骤停的金标准，既是心肺复苏及胸按压的指征，也是自动体外除颤的指征。 1992年以来，几个临床研究对此提出了质疑，脉搏检查无论是其准
2、确性、敏感性和特异性均存在明显的局限性，易使救护者导致“假阴性”的类错误。 这将导致心跳骤停诊断错误而影响心肺复苏迅速进行，因此新指南已将脉搏检查删除。,生物学死亡,心脏骤停后4-6分钟内发生不可逆性脑损害。 出现生物学死亡时间的长短影响因素：基础病性质；开始实施复苏抢救的时间。,心肺复苏成功的关键,心脏骤停后开始复苏的时间是成功的关键： 4分钟内开始复苏者，约50%可被救活； 46分钟开始复苏者，10%可以救活； 超过6分钟者存活率仅4%； 10分钟以上开始复苏者，存活的可能性极小。,完整的心肺复苏包括：,基础生命支持（basic life support，BLS）：迅速建立有效的通气和人工
3、循环，以保证脑组织及其他重要脏器的血供，支持基本生命活动。 高级心血管生命支持（advanced cardiovascular life support，ACLS）：使用药物或电技术（除颤或起搏）来恢复自主心律和呼吸，以维持生命活动。 延续生命支持（prolonged life support，PLS）：主要为脑复苏、原发病的治疗和并发症的防治。,指南要点简介： 基础生命支持（） （一）,对意识丧失患者，首先应进行心肺复苏，同时尽快呼救。 院前行BLS救护者，一定要对可能的中风患者进行识别。并且尽快送至医院，同时在到达前通知接收医院，以增加患者获得静脉内溶栓的机会（I类，优）。 对可疑的中风患
4、者，应该如同急性心肌梗死或重大外伤一样优先急送至医院（IIB类，良）。,指南要点简介： 基础生命支持（） （二）,对可疑的缺血性中风患者，一定要争取在1小时内送至能进行溶栓治疗的医院（IIB类，良）。 采用口-面罩进行人工呼吸，或使用简单呼吸器，通气容量及吸气时间按如下进行调整： 如果没有氧气支持，则在一次吸气持续2秒以上给予潮气量约10ML/KG（700-1000ML（IIA类，佳）。 如果有氧气支持（40%）则在1-2秒以上给予较小的潮气量（400-600ML）（IIB类，良）。,指南要点简介： 基础生命支持（） （三）,如果救护者受过专业训练，也可以利用其他建立人工呼吸的设备，如咽喉面罩
5、气道以及食道气管（IIB类）。 救护者无需再进行脉搏检查，开始胸外按压的征象为循环体征 (正常呼吸、咳嗽和运动) 的消失。但是，救护者仍需检测脉搏并结合循环体征来评估被救者的状态。 成人CPR胸按压的频率约100次/分。 如果病人的气道处于无保护状态（未进行气管插管），无论是1人或2人进行救护，按压与通气比例均为15:2（IIB类）。,指南要点简介： 基础生命支持（） （四）,如果救护者不愿意或不能进行口对口进行人工呼吸，也可单独胸按压而进行心肺复苏（IIA）。 可采用一些通迅设备来指导救护者，掌握胸外按压和人工通气时间，有利学习和巩固CPR技术，并改进CPR操作的质量（IIB类）。 不再要求
6、救护者首先清除意识丧失病人的气道阻塞异物，而应首先进行CPR操作。当进行呼吸复苏时，再行清除气道阻塞异物。医务人员对意识丧失者仍应执行清除气道阻塞异物程序。,人工呼吸注意事项,注意观察吹气效果包括胸廓抬举和回落情况，观察有无气道梗阻并及时纠正和处理。 目前主张长时间低气量慢吹气方法，持续时间应达2秒以上，吹气量约为10ml/kg(700-1000ml)，这样可减少胃膨胀对膈肌活动的影响。 吹气量过大，频率过快可致肺泡破裂，对儿童更应注意，救护者也易于疲劳。 注意交叉感染的预防。,气管插管的指征及注意事项,常规方法无法给予足够通气； 病人无法保护气道； 有意识病人不能正常通气； 行胸按压同时进行
7、气管插管时要求快速准确，时间不应超过30秒。,胸按压（chest compression),左手掌置于胸骨上2/3与下1/3交界处 右手掌压在左手背上 按压时两肘伸直，用肩部力量垂直向下 使胸骨下压3-4cm左右 按压次数100次/min,胸按压的有效指标,周围大动脉(颈动脉、股动脉)摸到搏动，肱动脉血压在8Kpa( 60mmHg)左右； 患者面色、口唇、指甲及皮肤等色泽再度转红； 扩大瞳孔再度缩小，眼睫毛反射恢复； 肌张力好，患者挣扎； 呼吸改善或出现自主呼吸，昏迷变浅。,胸按压注意事项,按压时力量要垂直； 按压时要平稳； 按压有节律地持续进行； 胸按压应与人工呼吸协调配合。,胸按压和人工呼
8、吸应同时进行,胸按压与人工呼吸的比例15:2，如果只有一个操作，则作15次胸按压，接着作2次人工呼吸。 单纯胸按压较胸按压与人工呼吸同时进行效果相同！,胸内心脏按压,胸外按压的完全康复率10-14%，而胸内按压则为28%。主要指征：胸部创伤所致的心脏骤停；因胸骨或脊柱畸形影响胸外按压效果；心脏病理情况需作胸内按压：如心脏停跳伴有心肌损伤、心室壁瘤、严重二尖瓣狭窄、肺动脉栓塞、心包填塞等；严重肺气肿、张力性气胸、血胸、胸部挤压等。,电击除颤(电复律),迅速电击除颤是心脏骤停患者活存的主要决定因素。 用较高能量的电流通过心脏，使心肌纤维在瞬间同时除极，重建窦性心律。 首次250-300J，室颤波细
9、，可先静注肾上腺素0.5-1mg或利多卡因50100mg重复电击（最好不超过3次）。,电除颤：指南要点,1. 院外除颤在5分钟以内完成。 2. 卫生机构有装备和教会使用AED的责任。 3. 医院内除颤争取在3分钟以内进行（I类）。 4. 应在5年内可能发生心跳骤停的频率较高（发生率约在1/1000）的埸所合理配制AED设备。 5. 除急救人员外，警察、消防队员、保安人员、船员、飞行人员均应按受CPR培训，并学会操作AED。,尽早除颤的重要性,大多数所目击的心脏骤停的患者，其原发的心律失常为室颤，而除颤是目前治疗室颤最有效的方法。 心脏骤停后，随着进行除颤的时间延搁，每分钟患者的生存率下降7%-
10、10%。 时间就是生命！ 室颤发生后，进行紧急除颤的时间越早，患者存活的可能性越大。,7项相关研究汇萃分析,受试病例1827人：行院外BLS+除颤者818例，单行BLS者1009例， BLS+除颤组病人心跳骤停后死亡率明显低于单用BLS组病人，危险度下降率为8.5%。 现有证据表明，采用院外BLS+除颤救护心跳骤停病人可明显降低其死亡的危险性。,高级心血管生命支持(ACLS),提供心脏呼吸骤停时适合早期治疗所需的知识以及技术，其他包括合理的控制导致心脏骤停的情况，稳定心肺复苏成功后的早期状态。,ACLS的基本措施：,1）基础的生命支持； 2）应用高级设备以及特殊的技术一建立有效的通气和循环；
11、3）心电监测，12导联心电图，识别心律失常； 4）建立和维持静脉通路； 5）对心脏和呼吸停止者给予治疗； 6）治疗可能的急性冠脉综合征，包括急性心肌梗死； 7）快速对中风患者给予合适的溶栓治疗。,ACLS 指南简介：除颤,医院必须建立院内早期CPR和早期除颤的综合程序，职员应具有早期除颤的能力。 医院必须保证各个部门及相关病区均能进行早期除颤（I类）。 除颤能量选择：依不同除颤方式而定。 单相波除颤仍采用传统能量选择，即第一次为200J，第二次和第三次也可为200J或增加至360J。 双相波除颤方式采用200J是安全而有效的如双相波型AED可采用150175J。 盲目除颤、很少有必要。AED可
12、自动识别室速和室颤，同时除颤器均可监测心电。,指南：供氧、通气和气道管理调控,供氧：复苏呼吸能提供1617%的吸入氧浓度，可使肺胞氧张力达80mmHg。在BLS和ACLS时应尽可能利用纯氧。冠脉综合征患者开始23小时主张给予4L/min，对重症患者可给予36小时。 通气措施：面罩：有效、易调节。气囊-面罩：与支气管插管同样的效果。自动传输通气机(ATVs)气道调整：可采用多种方式。气管插管：利于吸痰和给药，但可引起某些致死的并发症。,指南：循环辅助措施及评估,改良CPR技术：置入性腹部按压CPR、高频CPR，主动按压-减压CPR，背心CPR，机械性CPR，同时通气-按压CPR及介入CPR等；前
13、尚不推荐。 CPR评估：目前无好的标准评估CPR的有效性。 血流动力学评估：（）灌注压测定（不现实）。（）颈动脉搏动也并不能代表有意义的动脉血流。 呼吸气评估：动脉血气不能评价CPR。呼气末CO2测定可作为心肺复苏时心输出量的无创性评估指标，但该指标对预后的判断有待进一步研究。,复苏药物应用的作用与目的,提高重要器官的灌注； 有利于除颤； 预防心律失常发生； 纠正代谢紊乱； 对心动过缓或停搏者增加心脏和传导系统的兴奋性和传导性。,心肺复苏用药,药物治疗应放在CPR、除颤、气道处理之后，一旦这些处理进行后，便可建立静脉输液并给予药物。 用药途径分为静脉给药、气管内给药、心腔内给药三种，目前主张首
14、选静脉给药。所有药物尽可能由静脉途径给予，除非来不及建立静脉途径。,及时建立静脉通路至关重要,有气管插管的也可利用气管内给药，可经气管给药的有：肾上腺素、阿托品、利多卡因、溴苄胺. 心腔内注射不仅打断胸外心脏按压，而且有损伤冠状动脉和心肌，甚至引起心包积血、气胸等危险性。只有在紧急情况下，静脉和气管内给药的途径无法建立时，才考虑心腔内给药。,指南：抗心律失常药物,血流动力学稳定的宽QRS波心动过速，特别是在心脏功能受损的患者中，首先建议应用胺碘酮或普鲁卡因胺，而后才是使用利多卡因以及腺苷（IIB类）。 利多卡因：仍可作为电除颤后反复性室速以及无脉搏性室速的抗心律失常药物，其临床疗效较差。 胺碘
15、酮：效果较好的抗心律失常药，治疗电除颤后难治疗室颤或室速为首选 镁制剂治疗仅在已知的低镁状态以及尖端扭转性室速患者治疗中显示有效（IIB类）。,指南：影响心输出量和血压的药物,肾上腺素：推荐剂量为1mg/次，静脉推注，每隔35min 1次(1:100浓度)。 去甲肾上腺素和异丙肾上腺素：只用于某些特殊情况。 多巴胺：小剂量增加肾灌注，中剂量增强心肌收缩力，大剂量升压作用。 碳酸氢钠：目前不主张早期应用。 血管加压素（精氨酸加压素）：在促进心脏骤停患者恢复自主循环时，该药比肾上腺素更为有效。前瞻性临床试验虽然有限，但结果为阳性。血管加压素（40U，IV，不重复）可作为肾上腺素的替代用药。由于较低
16、的负作用，增加了血管加压素的适应证（IIB类）。 其他药物：包括多巴酚丁胺、地高辛、氨力农和米力农、硝酸甘油、硝普钠和利尿剂等，依具体情况而定。,肾上腺素用量？,数项临床研究结果表明，大剂量肾上腺素可提高自主循环恢复能力，但并不能提高出院存活率。 大剂量肾上腺素可增加心肌氧耗量，影响心内膜、心外膜及肺的血流导致心肌收缩带坏死，并易致复苏后迟发性心律失常。 目前剂量选择仍为1mg/次，每35分钟一次静注，无效时也可将剂量递增1mg-3mg-5mg。 在心跳骤停时还可以持续静滴，首先按1ug/min逐渐增加至34ug/min，但必须采用中心静脉途径以防止血管外渗。,阿托品,适用于因迷走神经反射刺激所致的心脏骤停、急性心肌梗塞伴窦性心动过缓或度房室传导阻滞所致的心脏骤停，以及锑剂中毒所致的阿一斯氏征。 用法:0.5mg-1mg静注，间隔5分钟可重复用药。必要时，也可用阿托品1mg-2mg加入250ml-500ml液体中静滴。,碳酸氢钠,可应用情况：心跳骤停超过10分钟
