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1、2019/4/17,1,心肌损伤标志物检测的 临床应用 The clinical application of assaying for markers of myocardial injure,郑州大学第一附属医院 秦东春 ,2019/4/17,2,电化学发光免疫分析仪检测项目单,新的心肌损伤标志物,2019/4/17,3,什么是心绞痛？心肌梗塞？,心绞痛（angina pectoris）：是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时缺血与缺氧所引起的临床综合症。 心肌梗塞（myocardial infarction，MI ）:是冠状动脉闭塞，血流中断，使部分心肌因严重的持久性缺血，而发生局部坏死。
2、 临床上有剧烈而持久的胸骨后疼痛、发热、白细胞增多、红细胞沉降率加快、血清心肌酶活力增高及进行性心电图变化，可发生心率失常、休克或心衰。,2019/4/17,4,什么是急性冠脉综合征（ACS）？,ACS 一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，包括急性心肌梗死（ AMI ）及不稳定型心绞痛（UA），其中AMI 又分为ST段抬高的心肌梗死（STE-MI）及非ST段抬高的心肌梗死（NSTE- MI）。 血小板的激活在ACS的发生中起着重要作用。,2019/4/17,5,心肌梗死诊断,WHO推荐的AMI诊断标准包括三个方面： 病史与症状 ECG表现 心肌损伤标志物检查 心肌损伤标志物在 AMI 的诊断中
3、占有重要的地位,2019/4/17,6,理想心肌标志物的特点,高度心脏专一性 心肌损伤后很快增高 增高后持续较长时间 容易检测 可很快得到检测结果（在1小时内） 其诊断价值已经临床证实,2019/4/17,7,传统心肌损伤Markers再认识,传统的心肌损伤标志物,2019/4/17,8,现在认为AST、总LD活力、LD同工酶和总CK活力测定，用于早期诊断 MI 被认为是过时了,2019/4/17,9,AST,AST-天门冬氨酸氨基转移酶 测定心肌梗死特异性差，假阳性多。 同时测定ALT，计算AST/ALT比值，1可以提高心肌梗死的敏感性和特异性。 但在重症肝炎、肝硬化及肝癌时， AST/AL
4、T比值常常也 1，需要加以辨别。,2019/4/17,10,LDH及其同工酶,测定LDH1 和LDH2 可以提高心梗的诊断价值，AMI患者LDH1/LDH21；或LDH1/LDH总活性0.5。 但急性肾梗、人工心脏瓣膜术后、溶血、溶贫等情况下，会出现同样结果，需要辨别。,2019/4/17,11,CK、CK-MB,心肌梗死时血清总CK活性升高比AST、LDH及a-HBDH较早，具有较高的敏感度，但由于CK不仅存在于心肌细胞中，还广泛存在于骨骼肌、平滑肌细胞中，特异性较差。 CK-MB具有较高的特异性和敏感性，但由于测定方法的局限性，在其他疾病如：肿瘤、白血病、平滑肌疾病、自身免疫性疾病及神经系
5、统疾病时， CK-MB假性升高，有时出现CK-MB CK总活性。,2019/4/17,12,对CK-MB认识的变化,CK-MB 有助于早期诊断AMI、判断再梗的，还可以评估梗死面积，80年代出现的CK-MB检测推动了AMI诊疗的进步，一度被认为的“金标准”。 目前的研究证明，CK-MB升高虽能提示心肌损伤，但不敏感，较大心肌损伤才升高，会漏诊相当一部分小面积的AMI患者。 CK-MB升高还可见于非心脏手术、创伤、哮喘、肺栓塞、慢性、肌病、过度通气以及甲状腺机能减退等非心原性疾病。,2019/4/17,13,新的心肌损伤标志物,20世纪90年代以来，肌红蛋白(myoglobin)、肌钙蛋白（tr
6、oponin,Tn）相继出现，成为目前优秀的 MI-Marker ，现已被临床广泛应用。,Tn 检测指标的问世心血管领域的又一次革命性的变化！,2019/4/17,14,WHO推荐使用的心肌损伤标志物,肌钙蛋白 I或T( cTnI或cTnT ) 肌红蛋白Mb CK-MB NT-pro-BNP 或 BNP,2019/4/17,15,一、心肌损伤早期标志物,指心肌损伤后 6 小时内血中水平升高的标志物。现在已知的诊断 ACS 的早期标志物大多出现于病理过程的早期（心肌坏死以前），但其心肌特异性相对都不高。 目前比较常用的有一下指标：CRP，Mb,C 反应蛋白（CRP）,C反应蛋白( C-react
7、ive protein ,CRP ) 是在感染和组织损伤时血浆 浓度快速，急剧升高的主要的急性期蛋白(急性时相反应蛋白）。 CRP在天然免疫过程中发挥主要作用 炎症标志物：目前医院很多医生钟爱此项目 但近十年的研究揭示了CRP直接参与了炎症与动脉粥样硬化等心血管疾病，并且是心血管疾病最强有力的预示因子与危险因子。,2019/4/17,16,CRP用于早期诊断及鉴别诊断,组织损伤、感染、肿瘤、心肌梗塞及一系列急慢性炎症性疾病：如风湿性关节炎、全身性血管炎、多肌痛风湿病 术后感染及并发症的指标：手术后病人CRP升高，术后710天CRP水平应下降，如CRP不降低或再次升高，提示可能并发感染或血栓栓塞
8、 可作为细菌性感染和病毒性感染的鉴别诊断：大多数细菌性感染会引起患者血清CRP升高，而病毒性感染则多数不升高,2019/4/17,17,2019/4/17,18,hs-CRP,高灵敏 CRP （ High sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）对于表观健康，没有任何心血管疾病的症状患者，亚临床的动脉硬化患者具有较好的预警反应作用。 hs-CRP同时也可预测再次发生的心血管事件，并通过预防性治疗来降低已升高的 CRP 浓度，从而减低危险度。 hs-CRP 最低检测限为 0.1 ng/ml,hs-CRP,大量研究资料表明，动脉粥样化，除血栓去除、脂肪堆积的过程
9、外，也是一个慢性炎症过程；hs-CRP轻度升高与冠状动脉事件、中风及周围血管病相关，是一项独立的危险因素。 hs-CRP 已被证实是由慢性炎症引发心血管疾病的独立危险因素，检测其浓度对心血管疾病的干预及预后起重要作用，被临床重视。,2019/4/17,19,2019/4/17,20,hs-CRP,hs-CRP 还可能成为将来冠心病最强的预示物。在健康人群中评价心血管的危险性要用hs-CRP ，如果再结合总胆固醇、 LDL-C 和 HDL-C ，其预示能力更强。 最近一项调查表明，高 hs-CRP ，低 LDL-C 的妇女比高 LDL-C 、低 CRP 妇女患冠心病的危险性大。这说明它可以在被传
10、统方法漏检的情况下检出更多的危险人群。,hs-CRP,流行病学调查也显示，hs-CRP 水平升高者发生急性脑卒中的几率是正常健康人的2 倍, 发生心肌梗死的几率是正常者的3 倍 。 2003 年欧洲高血压防治指南( ESH/ESC) 正式推荐, 高血压患者需检测hs-CRP 水平。,2019/4/17,21,2019/4/17,22,hs-CRP,检测高敏 CRP 时，建议将测值分为以下三级： 低危 3.0mg/L 。 使用hs-CRP作为筛查策略的应用，并在随后使用大剂量他伐汀类药物治疗后的5年内仅仅在美国就可以防止超过25万人的心脏病发作、脑卒中，血管重建术以及心血管疾病引起的过早死亡。
11、CRP已经成为预防心脏病、脑卒中以及各种原因引起的死亡的主要新兴预示检测项目。,2、肌红蛋白（ Mb ）,肌红蛋白是由一条肽链和一个血红素辅基组成的结合蛋白，是肌肉内储存氧的蛋白质。 肌红蛋白是组成骨骼肌和心肌的主要蛋白质，当肌肉损伤时，Mb 可以从肌肉组织中漏到循环血液中，使血清Mb 浓度增加，该指标用于判断是否发生肌肉损伤。,2019/4/17,23,2019/4/17,24,肌红蛋白的生化和生理： 肌红蛋白的分子特征，功能，存在方式：, 存在于横纹肌（心肌、骨骼肌）中 分子量 ：17.8 K Dalton 作用: 将细胞内氧运输到肌肉细胞 血液中正常浓度：: 女性: 7 64 ng/mL
12、 男性: 16 76 ng/mL,肌红蛋白 分子, 非心肌组织特有,Hem,153 (GLY),1 (VAL),2019/4/17,25,心肌损伤时的病理生理学改变 释放肌红蛋白 肌红蛋白在心肌损伤早期释放,cr_patM_01,061,2019/4/17,26,肌红蛋白（ Mb ）,Mb虽心肌特异性不高，但心肌梗死后迅速地从坏死的心肌中释放出来，具有高度的敏感性。 Mb阴性特别有助于作排除AMI的诊断。 由于 Mb 在血中半衰期短，所以又有助于观察 AMI病程中有无再梗死发生以及梗死有无扩展。 Mb 还是 AMI 溶栓治疗中评价再灌注与否的较敏感而准确的指标。,2019/4/17,27,肌红
13、蛋白的临床应用特点及诊断价值,AMI发作后最灵敏和最早出现的指标： 24小时的灵敏度达82 （CK-MB为3，TnT为64） 检测再梗的指标 使用肌红蛋白的最佳战略是利用其高的阴性预示值（NPV）和临床灵敏度。 MI症状发生后的26h采样分析，NPV可达94。,2019/4/17,28,二、心肌损伤确定指标,心肌损伤发病 69 小时候，血中出现增高并持续数天、对心肌损伤的敏感性和特异性都高的标志物。 MI确定指标： 1. cTnI（cTnT） 2. CK-MB,2019/4/17,29,1.肌酸激酶 MB 同工酶（ CK-MB ）,CK-MB 可以诊断无骨骼肌损伤的心肌梗死，也适用于早期诊断，
14、其临床特异性高于肌红蛋白，较肌钙蛋白特异性差。在不同时间重复此项检测有助于确诊 AMI ； 溶栓治疗 90 分钟后，测值增加 4 倍，提示梗阻的血管再灌注成功。 对不稳定心绞痛的病人， CK-MB 增加，数月后心肌梗死的发生和死亡都明显高。 另外，骨骼肌损伤时，测定值也会升高，因此询问病史和观察症状很重要。,2019/4/17,30,CKMB检测,推荐采用CKMB mass（质量）分析方法，测定其蛋白浓度（ug/L）。,2019/4/17,31,CKMB的临床应用,心梗症状发生38小时可以检出升高，1248小时采样分析，CkMB mass诊断MI的临床灵敏度和特异性分别是98.8%和89.6
15、应联合cTnI检测 对于再梗检测有意义 缺点：有肌损伤交叉（肌肉组织达3）,2019/4/17,32,肌钙蛋白,肌钙蛋白(Troponin，Tn)是横纹肌收缩的重要调节蛋白，由3个亚基组成: 肌钙蛋白C(TnC) 肌钙蛋白T(TnT) 肌钙蛋白I(TnI) 和原肌球蛋白一起通过调节钙离子对横纹肌动蛋白ATP酶的活性来调节肌动蛋白和肌球蛋白相互作用。,2019/4/17,33,肌钙蛋白T (39.7 kd) 连接肌钙蛋白复合物和原肌红蛋白细丝 肌钙蛋白C (18 kd)与钙结合，启动肌肉收缩 肌钙蛋白I (22.5 kd)抑制肌肉收缩,肌钙蛋白,Troponin C/I/T组成肌钙蛋白复合物,调
16、节肌细胞的收缩和速度,2019/4/17,34,最特异的心血管标志物 肌钙蛋白,Troponin I 在心肌外不存在 100%器官特异性,Troponins是直接与肌纤维收缩相关的蛋白.,2019/4/17,35,Cardiac Markers in Brief AMI时心梗标志物释放动力曲线,cr_brie_01,25,20,15,10,5,0,1,3,5,7,10,days after onset of AMI,复合参考值:,Myoglobon LDH CK-MB Troponin I Troponin T,038,肌钙蛋白I,肌钙蛋白T,临床肌钙蛋白应用如何？,1.诊断AMI：Tn具有较高的敏感性和特异性，提供的信息优于CKMB，判断AMI的首选指标。Tn在症状发作23小时后升高，在发病后23小时检测Tn可以判断80%以上的患者有无心肌损伤；指南还建议，如果高度怀疑患者有心肌损伤，在基线、6小时以及12小时连查三次Tn均
