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1、1,冠心病-心绞痛,循环系N.0.8,主讲人：李学玲,合理用药,2,3,是指冠状动脉粥样硬化，使血管腔狭窄、阻塞，或（和）冠状动脉功能性改变导致心肌缺血缺氧，甚至坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病（CHD）简称冠心病，亦称缺血性心脏病,一、定义,4,5,动脉粥样斑块的形成与发展,粥样 斑块,10岁起,30岁起,40岁起,主要由脂质聚集生长,平滑肌 & 胶原参与,血栓/出血,Adapted From Stary HC et al. Circulation. 1995;92:1355-1374,6,增厚的内膜,狭窄的管腔,脂质沉积,7,8,二、主要危险因素,冠心病患者： 60-70%有高血压
2、病史 (3-4倍),高血压,冠心病的病率,高血压病人,正常,吸烟,男性吸烟者 冠心病发病率、病死率2-6倍不吸烟者,糖尿病,年龄,性别男:女 =2:1,血脂异常（最危险）,“三高一低”,(2倍),9,次要危险因素,遗传,父母均患冠心病者 子女的患病率是双亲正常者的5倍,饮食,肥胖,职业 和性格（A）,新近研究的危险因素 纤维蛋白原 高同型半胱氨酸 抗氧化因子减少 胰岛素抵抗,10,三、冠心病的分型,旧： 1、无症状型冠心病 2、心绞痛型冠心病 3、心肌梗死型冠心病 4、缺血性心肌病型冠心病 5、猝死型冠心病,新： 1、原发性心脏骤停 2、心绞痛 3、心肌梗死 4、缺血性心脏病中的心力衰竭 5、
3、心律失常,11,心绞痛(稳定性） （angina pectoris),一、定义： 心绞痛是指冠状动脉供血不足，心肌急剧而暂时的缺血与缺氧所引起的、以胸痛为表现的临床综合征。,12,动态看缺血,1、因冠脉硬化狭窄致心肌供血量有所减低者，平时可无心绞痛。因为安静状态下心肌需氧量较低，可以保持供需平衡。 2、附加了血压波动、心律失常、体力负荷增加、情绪激动、植物神经功能不稳定、冠脉痉挛，或者有贫血、甲亢等因素，就可能打破原有平衡，导致心肌缺氧，诱发心绞痛（治疗也应根据诱因而定）。,13,3、 贫血：血红蛋白低，血氧含量相应下降； 肺心病：通气量减少，血氧饱和度低。 在这些情况下，即使冠脉血流量正常，
4、由于实际氧含量低，仍可因心肌缺氧而发生心绞痛。,14,引起心肌缺血的因素多,1.心肌供血量下降 2.心肌供血量不稳定 3.心肌需血量增高 4.心脏排血阻力增高 5.冠脉近端压降低 6.冠脉远端压增高 7.冠脉壁内段流程延长 8.血容量过多/不足 ,冠脉狭窄 心律失常 劳累/激动/甲亢/发热 A瓣狭窄/A痉挛 血脂/血糖/血压高 主A瓣漏/休克 心衰 心肌肥厚 休克/心衰/脱水,15,2、临床分型,（1）、劳累性心绞痛 1）稳定型心绞痛：13个月大致相同（最常见） 2）初发性心绞痛：1个月 3）恶化性心绞痛：近3个月内进行性恶化，药物不易缓解 （2）、自发性心绞痛 1）卧位性心绞痛 2）变异性心
5、绞痛：休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发作时表现有ST段抬高 3）中间综合征 4）梗死后心绞痛 （3）混合性心绞痛,16,（1）、稳定性心绞痛：指劳累性稳定性心绞痛 （2）、不稳定性心绞痛： 原为稳定型心绞痛，在1个月内恶化（恶化性心绞痛） 1个月之内新发生的心绞痛，并因较轻的负荷所诱发（初发性心绞痛） 休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发作时表现有ST段抬高的变异型心绞痛也属此列卧位性心绞痛、变异性心绞痛） 中间综合征、梗死后心绞痛,17,近年，临床医生-病理变化特点分型 1、急性冠脉综合症（ACS） 包括：不稳定型心绞痛 非ST段抬高型心肌梗死 ST段抬高型心肌梗死 2、
6、慢性心肌缺血综合症 无症状性冠心病 稳定型心绞痛 缺血型心肌病,18,诊断： 典型的心绞痛发作特点 CAD的易患因素 发作时心电图的缺血性改变 ECG负荷试验、动态ECG、核素检查、冠状动脉造影,三、诊断与鉴别诊断,19,（一）、心电图(ECG),1、静息心电图： 50%在正常范围或非特异性ST-T表现 2、心绞痛发作时ECG： 缺血型ST段压低 。， T波低平倒置，发作后恢复正常 变异型心绞痛可出现ST段抬高 3、心电图负荷试验：大部分可出现阳性反应 4、24小时动态心电图,20,21,变异心绞痛ECG,变异心绞通,静息时胸痛发作，ECG II、III、aVF、V5、V6 导联ST抬高；伴a
7、VR、aVL、V13 ST压低。,几小时后，ECG完全正常。,22,（二）、放射性核素检查 放射性铊显像-灌注缺损-心肌供血不足 （三）、冠状动脉造影金标准-最具有诊断价值 管腔缩小7075%以上会严重影响血供 1、明确狭窄的程度、病变的部位、分支走向 2、进一步治疗-PTCA、支架植入术等,23,24,鉴别：非心绞痛的胸痛特点,(1) 短暂几秒钟的刺痛或持续几小时甚至几天的隐痛、闷痛。 (2) 胸痛范围不是一片，而是一点， 可用一、二个手指指出疼痛位置。 (3) 疼痛多于劳累后出现，而不是在劳累的当时。 (4) 胸痛与呼吸或影响胸廓的运动有关。,25,(5) 胸痛可被其他因素所转移，如与患者
8、交谈反而使其胸痛症状好转。 (6) 疼痛发作时不影响活动，并且活动时疼痛反而减轻甚至消失。 (7) 舌下含化硝酸甘油在10分钟以后才见缓解的发作。,26,可用来治疗心绞痛的药（1）,1、硝酸酯类消心痛、鲁南欣康 可缓解心绞痛，但不能降低死亡率 2、钙拮抗剂合心爽、异搏定 可缓解心绞痛，不增加心脏事件危险 （变异性心绞痛，首选钙离子拮抗剂 ） 3、-阻滞剂心得安、阿替洛尔 降低死亡率和并发症发生率 4、血小板抑制剂阿斯匹林、抵克立得 适用于所有无禁忌症的冠心病患者,四、治疗,27,可用来治疗心绞痛的药（2）,5、抗凝剂肝素、华法令 适用于其他治疗无效的顽固心绞痛 6、中成药速效救心丸、复方丹参滴
9、丸、麝香保心丸（替换使用） 7、降脂药他丁类、贝特类 可显著减少不良缺血事件 8、转化酶抑制剂卡托普里、洛丁新 可减少心梗/卒中，特别适于糖尿病者 9、镇静、解焦虑剂安定、芬那露,28,这些药虽然都具有抗心绞痛的作用，但是它们的药理特性、作用机理、适应证和副反应却不相同，并非可以任意使用的。应该根据具体病情，合理选药。要想使用得当，可参考以下规律：,29,特殊情况导致心绞痛处理,1、高血压降压药 2、心动过速阻滞剂、异搏定 3、心动偏快合心爽 4、心动偏慢消心痛、鲁南欣康 5、肥厚梗阻型心肌病阻滞剂、异搏定 6、心功能减退强心、利尿、ACE-I 7、肺心病祛痰、平喘、吸氧 8、脱水补水,30,
10、9、贫血营养、铁剂、小量输血 10、焦虑紧张 镇静解焦虑药 11、心律失常 抗心律失常 12、高粘血症（高糖、脂） 根据病因处理，抗高粘 13、巨球蛋白血症 相应处理 14、严重主动脉瓣病变、肥厚梗阻型心肌病 手术,31,1、硝酸酯类的抗心绞痛作用很好，缺点为很容易发生耐药，因而疗效降低甚至消失。其长效制剂并无更多优越性，有的专家认为更易产生耐药。有时仅用硝酸酯类数日，耐药即已发生，好在停药10多小时即能恢复其药效。可见，一般每日几次长期服用并不合适。,心绞痛用药要主意,32,2、偶尔发生心绞痛的人，不必每天服药，只须把药带在身边，备而不用。 3、面临体力劳累或情绪激动的情况，担心发病，可在事
11、先服一次药。 4、容易在上班时发病的，可在早晨和中午服药。 5、在频发心绞痛的情况下才需要每日服用3、4次，但持续710天即应试行停药。 6、如果停药即发心绞痛，应交替使用其他抗心绞痛的药物。,33,7、受体阻滞剂和钙离子拮抗剂作用较稳定，适于较长期使用。但少数长期服用大剂量受体阻滞剂者，突然停药可能诱发心绞痛，故宜逐渐减量再停，较为妥当。 8、老年人使用异搏定，应注意心率减慢的程度。个别老年人可致心率显著缓慢，甚至诱发传导阻滞或病窦综合征,34,通过以上讨论可知，一遇胸闷胸痛（心绞痛？）就认为是冠心病，而且不细问病史，不查体，想当然地给予消心痛、硝酸甘油或速效救心丸等药，是非常片面的想法。,
12、35,休息首要措施！ 硝酸酯类药物：舌下含化 硝酸甘油 0.30.6mg.含服 消心痛 510mg.含服,硝酸酯制剂：扩张冠脉，增加缺血区血流量； 扩张周围血管，减少回心血量,一、心绞痛发作期治疗 -目的：终止发作、预防发作,治疗,36,药物治疗舌下含化 A.硝酸甘油片 分起效，持续约分 .硝酸异山梨醇酯 分，小时 C.亚硝酸异戊酯秒，数分钟消失 .镇静剂酌情用 .钙拮抗剂变异性,治疗,37,注意,硝酸甘油 约患者有效 其中在分钟内见效 延迟见效或完全无效见于 非冠心病 严重冠心病 药物失效 药物未溶解,38,二、缓解期治疗,1、一般治疗： 控制高血压 调节血脂 治疗糖尿病 戒烟 适当增加体力
13、活动，避免过度劳 累、情绪激动，预防心肌梗死,39,脂核,外膜,外膜,脂核,他汀类稳定斑块,他汀类治疗后,40,（1）、硝酸酯类 机理：扩张冠脉。 扩张周围血管，特别是静脉，减少回流及缩小心脏。同时降低血压，从而降低心肌耗氧量。,2、抗心绞痛药物：,41,硝酸甘油片（0.6mg/片）、消心痛（10mg/片）、5单硝酸异山梨醇酯（20mg、50mg、60mg/片）等-含化或口服（13次/日）。 尚有气雾剂、贴剂及注射剂。如2%硝酸甘油油膏或橡皮膏-胸前、上臂,预防夜间发作。 副作用：头痛、颜面潮红、血压下降。,制剂及用法：,42,机理： 降低心率及心肌收缩力，而减低心肌耗氧量。 因可诱发冠脉痉挛
14、，仅适用于劳累型心绞痛。 剂型及用法： 普奈洛尔（心得安，Propranolol),10mg/片， 1040mg.tid.。,（2）阻滞剂,43,心脏1受体选择性阻滞剂： 美托洛尔（Betaloc,倍它乐克）： 25、50mg/片， 25-50mg ，bid.。 阿替洛尔（Atenolol,氨酰心安）： 25mg/片， 12.5-25mg，qd.。 卡维地洛 （Carvedilol)： 25mg ， bid.。 副作用： 心动过缓、诱发或加重心衰、支气管痉挛、血压下降。,44,主要用于冠脉痉挛所致心绞痛变异型 机理：抑制Ca+进入细胞内，也抑制心肌细胞兴奋收缩耦联中Ca+的利用。 作用：扩张冠脉、抑制心肌收缩力、扩张周围血管（动脉）、降低血液粘度、抗血小板聚集、改善心肌微循环。,（3）钙拮抗剂,45,剂型及用法：,地尔硫卓（Diltiazem,合心爽、合贝爽、恬尔心）： 30、90mg/片，30mg,tid.，90mg,qd.，亦有注射剂。 硝苯地平(Nifedipine，硝苯吡啶，心痛定)： 5、10mg/片，1020mg 3次d； 氨氯地平(Amlodipine，阿罗地平，络活喜)： 2. 5、5m
