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1、心房纤颤的相关研究现状,南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院心血管内科 程勇,心房纤颤（房颤）是临床上最为常见的心律失常之一，随着人口的老龄化以及临床危险因素的增加，房颤的发病率和流行性正在迅速增加。中国心房颤动的流行病学研究结果显示中国房颤总患病率0.77，并随年龄的增长而增加；男性较女性更常见。,心房颤动的特点是心房的规则有序的电活动丧失，代之以快速无序的颤动波。心房因失去了有效的收缩与舒张，泵血功能恶化或丧失，并导致心室极不规则的反应，有较高的致残率和致死率。,1. 心房纤颤的发病机制,房,房颤的发生机制不清，目前研究显示多种因素均可导致房颤发生，而重构是其重要的发生机制之一，包括电重构、神经
2、重构、收缩重构和结构重构。,电重构是房颤发生发展的电生理基础，在房颤发生几个小时后即出现，具有可逆性。随着房颤持续时间延长，复律难度加大。电重构的基本机制是离子通道改变，后者引起动作电位时程(APD)和有效不应期(ERP)缩短、传导速度减慢、ERP频率适应性降低，空间不均一性增高和房内折返波长缩短，使得房颤更容易导致房颤，即房颤致房颤。钙通道和钾通道均参与电重构的生理机制,长期持续性房颤使心房自主神经相关的纤维、神经节、受体等空间分布及神经递质发生变化，空间不均一性增加，出现神经重构，使房颤易于诱发。房颤时，心房紊乱节律使心房不完全收缩，收缩力较窦性心律(窦律)下降75 ，导致心房收缩功能障碍
3、的机制可能有：钙调节改变、最大收缩力和钙敏感性下降。房颤的长期维持还需要心房结构变化，患者房颤持续时间越长，结构重构越明显。持续性房颤所致的心房结构重构往往是不可逆的。,2. 心房纤颤的药物治疗,2.1 控制心室率 所谓心室率控制，也就是允许房颤存在的同时将心室率控制在正常范围内（如静息状态下的心室率为6080次/min，在中等运动为90115次/min）。目前用于控制心室率的药物使用简单、价格低廉、易被患者接受，无明显不良反应或致心律失常作用，且在治疗时只需采取某项措施就能减轻或消除症状。伴有快速心室率的房颤，如无心绞痛、低血压等情况，使心室率控制在100次/min以下，通常是治疗的第一步和
4、最重要的一步，受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂常作为首选药物，一般在30min内可使心室率降至100次/min以下。地高辛因为起效慢，对房室结的阻断作用微弱，常作为辅助用药，但在伴有心力衰竭的房颤患者中发挥重要的作用。,2.2 控制节律 房颤患者在心室率有效控制后仍有某些症状（如心悸、乏力）时，应考虑节律控制。因为节律控制不仅可以减轻症状，改善心功能，减少栓塞发生，而且还能降低死亡率。普罗帕酮是运用较多的转复无器质性病变（如心力衰竭和心肌梗死）房颤的Ic类抗心律失常药物（AAD）。该药可延长心房肌有效不应期，减慢心房旁路传导。曾有学者认为，为了避免用增加器质性心脏病房颤的病死率，应避免普罗帕酮
5、；而最近研究证实静脉注射普罗帕酮可作为治疗器质性心脏病新发房颤的首选，效果优于类药物，而且普罗帕酮的节律控制率要高于索他洛尔和对照组。以胺碘酮为代表原类AAD，其负性肌力、致心律失常作用极小，主要抑制K通道，延长心房有效不应期，利于消除折返，不影响室内传导，可作为器质性心脏病并发房颤时有效的节律控制药物，且能够较好的控制运动与休息时的心室率。,新类AAD依布利特治疗心律失常的基础主要是抑制心房肌复极时的K+外向电流，同时增强2期Na+ 的交换来延长动作电位时程和有效不应期，减慢传导，使折返流动不易形成，这就使其具有较强的转复房颤维持窦性心律的作用。目前有证据表明血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI
6、)血管紧张素受体阻滞剂(ARB)能分别有效作用于RAS中Ang及其受体，逆转心肌肥厚、心肌纤维化，因此可用于逆转结构重构，具有防止房颤发生的作用。他汀类药物能够减少房颤的发生或复发。,2.3 房颤的抗凝治疗 无论采取那种策略治疗房颤，抗凝是必不可少的。华法林是临床上使用最为广泛的抗凝剂。由于华法林作用受很多因素的影响，存在治疗/安全窗口窄、出血风险高、需频繁监测等缺点，近年国外一些新型的口服直接凝血酶抑制剂相继问世，如希美加群等具有较好的安全性和耐受性，起效迅速，口服剂量恒定、出血并发症少、无需监测的优点，并且抗凝效果不差于华法林。联合抗血小板治疗能够预防血栓形成，但非瓣膜性房颤预防血栓栓塞的
7、临床试验表明，单独应用阿司匹林或阿司匹林合用小剂量(35)mg的华法令效果个体差别较大，有时也无满意的抗凝效果。均不如INR监测下（INR为23）的标准华法林抗凝治疗 。,3. 心房纤颤的非药物治疗,3.1 迷宫手术 Cox等于1987年设计了一种能阻断在心房内发生的所有巨折返环从而消除房颤的手术方法，称为迷宫手术。迷宫手术经历了由(I)型的不断改良，其基本原理是造成一条能使窦房结的冲动(兴奋波)到达房室结的通路以驱动心室，还必须提供给这条主要通路的多个盲径以使电冲动能兴奋所有心肌。每条分割线均需发挥阻断周围心肌组织可能发生的潜在折返。因此每条切口必须做到精细的定位，以避免心肌组织出现微折返，
8、同时亦保留房室同步和术后心房传输功能。但迷宫术复杂、需开胸、手术时问长、术后并发症多，目前还难以推广。,3.2 微创外科消融技术 对于单纯房颤的外科治疗，微创是趋势，采用肋间小切口，无需体外循环，在心脏不停跳状态下进行。主要包括双侧肺静脉广泛隔离、左房线性消融、心外膜部分去神经化以及左心耳切除等。2005年wolf等首先在电视胸腔镜下使用双极射频消融钳成功治疗了房颤，所有患者均在手术室内拔管，住院时间短，术后并发症明显减少。目前，包含肺静脉隔离、双房消融、三尖瓣峡部消融和左心耳封闭等步骤的外科微创消融手术，长期随访成功率已经90。,3.3 导管消融 导管消融技术最初模仿外科迷宫手术在心房内膜形
9、成多条消融线，但限于技术和器材等原因，手术时间长，操作困难，成功率仅3050，且并发症较多。随后心电生理研究发现肺静脉或其开口附近的电位常诱发房颤，并证明对这些病灶进行射频消融可以终止房颤，这又让人们看到了房颤导管消融治疗的希望。,3.3.1 节段性肺静脉口消融术(SOCA) 此术式在肺静脉标测引导下，对左心房与肺静脉连接的肌束即优势传导通路进行消融，切断肺静脉和左房间的电连接，因此不必进行环肺静脉消融和在肺静脉内进行点消融，从而避免肺静脉狭窄。消融终点是肺静脉电位(PVP)完全消失，处于电静止状态；或肺静脉内虽有电活动，但其节律和频率与心房的电活动无关，自发的肺静脉起源的房性早搏消失且不能诱
10、发。SOCA术式对阵发性房颤的效果较好，但对慢性房颤成功率仅为2060 。这是由于慢性房颤持续存在最关键的是维持多发折返子波运行的心房组织，而不仅仅是肺静脉。,3.3.2 环肺静脉线性消融术(CPVA) CPVA也称解剖指导下的左房线性消融或左房基质改良术，是针对房颤基质的线性消融，不但成功率高且很少造成肺静脉狭窄。三维标测系统的应用使房颤消融的部位从肺静脉口转移到口外的心房组织，从阵发性或孤立性房颤扩展到持续性和永久性房颤，并使手术时间和接受放射线照射时间大为缩短。常用的三维标测系统是电解剖标测系统(carto)。carto系统的定位板由排列成三角形的三个体外低磁场发生器组成，大头消融导管顶
11、端有磁场传感器，进人心腔后计算机处理器可计算出其在三维磁场中的位置，同时还可记录到局部的电学特性。,经多部位取点后不仅可以重建心房的解剖结构，还可显示心房各部位激动顺序、心动过速周长、电压等。目前消融径线主要是环绕左侧和右侧肺静脉各形成l条环行径线，左心房后壁顶部线性消融连接上述2条环行径线，再消融左心房峡部。该术式对阵发性房颤及非阵发性房颤均有较高的成功率，对慢性持续性和永久性房颤有效率可达7080。将复发后接受23次消融的患者计算在内，其远期随访的成功率最高可达86。由于CPVA术不仅实现了肺静脉的解剖隔离，而且具有左房基质改良的作用，从而使得永久性房颤导管消融的成功率大为提高。,3.3.
12、3 心房复杂碎裂电位(CFAE)消融 房颤发作时在心内膜记录到复杂碎裂心房电活动的部位常常是心房内的缓慢传导区，推测可能是形成房颤多波折返的重要支点部位。CFAE定义为：心房电位呈两个或两个以上曲折的碎裂波；及/或基线在10 s内持续曲折；或10 s内平均周长120ms。CFAE常出现于心房固定区域，慢性房颤较之阵发性房颤CFAE区域更多，并且以肺静脉开口附近为最多，其次为房间隔，提示房间隔可能也是房颤维持的重要部位。CFAE消融为慢性房颤的治愈提供了新的思路和出路，与CPVA一并被接受为慢性房颤消融的联合基本术式。,3.3.4 神经节丛消融 最初在行CPVA治疗房颤的患者中，在某些部位的消融
13、操作时出现血压降低、心率减慢等迷走反应，在这些部位继续消融直至迷走反应消失，可以提高房颤消融成功率。迷走神经节消融治疗对于左心房基质改良术的结果有一定的影响，接受左心房基质改良术的患者如果同时接受去迷走神经治疗，术后复发率将显著降低。,由于房颤发病机制复杂，以上各种消融策略分别消除房颤发生和维持的不同环节。根据患者情况实施个体化逐级消融策略，即肺静脉隔离、左房顶部消融、左房下部和冠状窦消融、cFAE消融和二尖瓣峡部消融、右房线性消融、上腔静脉消融。对于慢性持续性和(或)永久性房颤的消融，通常需要结合以上几种消融方式，如果某一步骤中房颤不能转复为窦律，则进行下一步。实践证明 ，这样的逐级消融既消
14、除肺静脉内的始动因素，又针对基质，且根据每一步的效果逐级进行，从而避免了盲目扩大消融范围导致并发症的风险加大。,3.4 经导管左心耳封闭 房颤常引起卒中，危害严重。而90的栓子来源于左心耳，PLAAT0和WATCHMAN系统已经分别被用来经导管封闭左心耳。在食道超声的监测下，将聚氯乙烯覆盖的镍钛合金装置植入左心耳，98的患者左心耳被成功封闭，使得心源性栓塞的概率大大降低，术后仅需短期抗凝治疗。虽然患者仍为房颤，但已无需长期抗凝治疗，从而避免了出血等并发症，为房颤患者带来了更多的治疗选择。,3.5 起搏与埋藏式除颤器 心房起搏能预防心动过缓诱发的复极离散度增加，抑制房性早搏，预防逆向室房传导从而
15、预防房颤。许多起搏器也可以通过快速心房起搏来终止房颤发作。但尚无足够证据证明在无植入起搏器传统指征的房颤患者应用心房起搏有效。目前，单纯为预防房颤而进行永久性起搏还没有广泛应用。在药物治疗无效的快心室率房颤患者，房室结消融后永久性起搏能有效控制心室率、降低死亡率、减轻症状和提高生活质量 。而相对于传统的右室心尖起搏，旁希氏束起搏可行安全，长期随访证实，患者心功能和血流动力学状态更佳 。冠状动脉旁路移植术后患者有着较高的房颤发生率(2040)，预防性短期心外膜双房起搏被证实能预防术后房颤。,埋藏式心房除颤器（IAD）窦性心律转复成功率93，但是持续性房颤患者所需电功率仍然较高（平均3.5 J）。
16、因为能很快终止房颤的自发性发作，所以可能延长发作间隔时间。但由于心房内电复律放电功率1 J时大多数患者会出现较强烈的不适感，许多患者无法接受这种装置。而放电功率更小的被动式埋藏式心房除颤器(PIAD)还停留在动物试验阶段 。在有植入埋藏式心脏复律/除颤器(ICD)指征的房颤患者，ICD植入后虽然放电次数较窦性心律患者明显增多，但未能提高患者的生存率。,4. 展望 随着对心房颤动机制的不断深入的研究，我们对于房颤的认识会更加透彻，对于房颤的治疗也会有更多的选择。介入治疗和外科手术属针对其发病机制的治疗方法，但它们或者手术创伤大，或者仍有一定的不成功率和较高的复发率，效果还不够满意。随着LASSO环状标测导管以及三维电解剖标测CARTO系统和EnSite系统等的应用，消融所用能源的改进、介入诊治的定位和消融水平将会提高，病人的选择会更合适。操作简化时间缩短，消融术后随访(12)年的成功率为7095而复发率降低，并发症减少，届时对药物复律反应不佳或不能耐受而有复律指征的病
