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1、心力衰竭合并快速房性心律失常的治疗,心内科,心力衰竭,根据2014中国心力衰竭指南: 1.心力衰竭是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征。 2.依据左心室射血分数（LVEF）,心力衰竭分为LVEF降低的心衰和LVEF保留的心衰。 3.各年龄段心衰病死率均高于同期其他心血管病，其中心衰合并心律失常的死亡率为13%。,心衰易合并快速房性心律失常原因,心衰患者心房压力升高，容量增加，心房增大，心肌重构、纤维化，心房内传导时间延长，不应期离散度增加及神经-内分泌系统过度激活等易出现各种房性心律失常。,心衰常见快速房性心律失常 1.房性心动过速 2.心房扑动 3.心房
2、颤动 三种快速房性心律失常在心衰患者中以心房颤动发生最为常见。,心衰合并快速房性心律失常机制,发生机制常为自律性异常、折返或触发。 心衰患者神经-内分泌系统激活，致儿茶酚胺分泌增加产生自律性房性心动过速。 心衰患者心肌重塑及心肌纤维化，导致局部慢传导或单项阻滞，形成折返。 心衰患者如果过量使用洋地黄，可产生触发活动，而产生房性心律失常。,心衰合并快速房性心律失常治疗,首先积极治疗心衰及其诱因。 针对不同类型快速房性心律失常有区别的规范化治疗。,心力衰竭的治疗,改善心衰症状，主要为利尿、强心、扩血管和去除诱因。 逆转心室重构，改善预后。 药物效果不佳者，可考虑器械植入治疗。（CRT-P或CRT-
3、D） 提高生活质量，降低死亡率。,房性心动过速的诊治,房性心动过速：是指起源于心房，且无需房室结参与维持的心动过速。 心电图表现: 1.P波形态与窦性者不同， 2.心房率通常为130-200bpm 3.P波之间的等电位线存在. 4.常出现度型及度型房室传导阻滞,房性心动过速,房性心动过速的诊治,紊乱性房性心动过速（多源性房性心动过速）： 心电图： 1.通常有3种或以上形态各异的P波，PR间期各不相同。 2.心房率100-130bpm 3.大多数P波能下传，但也有因过早未下传，心室率不规则,紊乱性房性心动过速,房性心动过速的诊治,心衰并房速的治疗： 1.房性心动过速的处理主要取决于心室率的快慢及
4、患者的血流动力学情况。 2.如患者心室率不太快且无严重的血流动力学障碍，可不必紧急处理。 3.如心室率达140bpm，有严重心衰或血流动力学障碍需紧急处理。,房性心动过速的诊治,心衰并房速的治疗： 1.房性心动过速常见原因为慢性肺部疾病，洋地黄中毒，心肌梗死，心力衰竭及大量饮酒和各种代谢障碍等，在纠正心律失常同时要积极去除诱因。 2.非洋地黄中毒者，可用洋地黄类药或胺碘酮和受体阻滞剂：洋地黄类药主要为静脉用西地兰，洋地黄化负荷剂量为0.8毫克，西地兰成人用量一般为：首次给药0.4毫克稀释后静脉缓慢推注。每隔2-4小时可追加0.2毫克，24小时内总剂量不宜超过0.8-1.2毫克。对于易于发生洋地
5、黄中毒者及24小时内用过洋地黄类药物者应根据情况酌情减量或减半量给药。,房性心动过速的诊治,心衰并房速的治疗： 3.非洋地黄中毒者，可用洋地黄类药或胺碘酮和受体阻滞剂：乙胺碘呋酮静脉用法首剂150mg/10min，然后1mg/min静脉应用6小时，再改为0.5mg/min静脉维持，第一个24小时内用药一般为1200mg。最高不超过2000mg。终止后即停止用药。因存在心衰，禁用I类抗心律失常药（如普罗帕酮）。部分患者也可用口服胺碘酮终止并控制发作。慢性心衰患者可密切观察下应用受体阻滞剂和/或地高辛控制心室率。,房性心动过速的诊治,心衰并房速的治疗： 4.洋地黄中毒者，需停用洋地黄，纠正血电解质
6、紊乱，注意补钾、补镁，必要时可用利多卡因或苯妥英钠。 5.慢性心衰或心衰患者心功能改善后，可口服受体阻滞剂延长房室结不应期，减慢房室传导，使心室率减慢。,心房扑动的诊治,心房扑动（简称房扑）：是介于房速和心房颤动之间的快速性心律失常。 心电图： P波消失，代之以锯齿状扑动波（F波），扑动波之间的等电线消失。F波频率一般为250350次/分； 心室率不规则或规则，取决于房室传导比例是否恒定 QRS形态正常或畸形（差传）。,心房扑动的诊治,心房扑动：,1.房扑伴2:1房室传导，频率一般在150次/分左右，心电图的F波有时难以辨认，易误为室上速。此时注意在II、V1导联寻找房扑波（F波）的痕迹有助于
7、诊断。 2.房扑在4:1传导时，心室率一般在70-80次/分之间且整齐，单纯听诊易误为窦性心律。房扑伴不等比例传导时，心室节律不齐，易误为房颤。心电图有助于诊断。,心房扑动的诊治,心房扑动：,心房扑动的诊治,心衰并心房扑动治疗：,最有效、迅速终止房扑的方法为直流电复律，房扑电复律所需的能较小，电复律可从双相波50J开始。 药物：因合并心力衰竭，可选用药物为洋地黄类药及胺碘酮静脉用药（具体用量见房速治疗）。慢性心衰并持续房扑患者，可口服受体阻滞剂和/或地高辛控制心室率。 典型房扑可行射频消融术治疗。 持续性房扑有发生血栓栓塞的风险，应给以抗凝治疗。（具体见房颤抗凝）,心房颤动的诊治,心房颤动：是
8、一种常见的心律失常，是指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波，是严重的心房电活动紊乱。 心电图： 1. P波消失，代之以小而不规则的f波； 2.心室率极不规则； 3.QRS波形态正常或畸形（伴差传）,心房颤动的诊治,房颤心电图：,心房颤动的诊治,房颤分类： 1.初发性:初次发作 2.阵发性:持续时间一般小于7天（常小于48h）,能自动转回窦性心律 3.持续性:时间超过7天以上，不能自动转回窦律，但经过药物或其他方法治疗后可能转回窦律 4.持久性 :房颤持续超过1年，难以转回窦律，但导管消融可重建窦性心律 5.永久性：超过1年，难以转复 上述任何一种出现症状急性加重，称为急性心房颤动
9、或心房颤动急性加重期,心房颤动的诊治,房颤诊断要点： 1. 快速房颤（室率超过150次/分）由于RR间期的差距较小，听诊或心电图表现节律偏整齐，易被误为室上速。较长时间心电图监测将可发现明显不齐和暴露出来的f波，有助于诊断。 2.房颤伴有差异性传导及合并预激时，应与室性心动过速（室速）相鉴别。若宽QRS形态一致，符合室速的特点，有利于室速的诊断。若宽窄形态不一，其前有相对较长的RR间期，且宽QRS形态呈右束支传导阻滞型有利于差异性传导的诊断。预激伴房颤， QRS形态常有宽窄不一三种形态，且心室率较快，注意三者的鉴别。,心房颤动的诊治,心衰并房颤的治疗原则： 1.防止血栓栓塞事件 2.迅速改善心
10、脏的功能 3.缓解患者的症状,心房颤动的诊治,心衰并房颤的治疗： 1.评价血栓栓塞的风险并确定是否给予抗凝治疗；维持血流动力学稳定；减轻房颤所致的症状。 2.处理宜个体化。依据伴发的症状、生命体征、房颤持续时间、发作的严重程度及伴发的基础疾病情况而不同。,心房颤动的诊治,心衰并房颤的治疗： 3.基础病因或诱因治疗：应初步查明并处理可能存在的房颤急性诱发或影响因素（如缺氧、急性心肌缺血或炎症、高血压、饮酒、甲亢、胆囊疾病等），对器质性心脏病（如冠心病、风湿性心脏病、心肌病等）本身的治疗也不能忽视。是否优先进行病因和诱因治疗要视情况而定，若房颤本身造成严重血流动力学障碍，则应优先处理房颤。无上述因
11、素或去除诱因后房颤仍然存在者则需根据症状的严重程度对心律失常本身进行治疗。,心房颤动的诊治,心衰并房颤的治疗： 4.根据症状的严重程度确定对房颤本身治疗的策略。对大多数患者应采取控制心室率的方法，对少数有血流动力学障碍的房颤或症状严重的患者，可以考虑复律治疗。 5.复律成功与否与房颤持续时间长短及心房大小及患者年龄有关。,心房颤动的诊治,心衰并房颤的抗凝治疗： 1.对所有房颤患者都应评价血栓栓塞的风险。 2.急性房颤需要抗凝治疗的患者包括：准备进行复律及可能自行转律（如新发房颤或阵发房颤）的患者；使用有转复作用的药物（如胺碘酮，普罗帕酮等）；瓣膜病房颤；具有血栓栓塞危险因素的非瓣膜病患者（见表
12、1）；有其他抗凝指征的房颤患者（如合并体循环栓塞，肺栓塞等）。,心房颤动的诊治,心衰并房颤的抗凝治疗： 3.新近发生的房颤48小时，若有急性转复指征，在应用肝素或低分子肝素前提下，立即行电转复或抗心律失常药物转复。转复后，有栓塞危险因素者，需要长期使用维生素K拮抗剂华法林抗凝。无危险因素者，不需要长期抗凝。 4.对于房颤发作时间48h或持续时间不明的患者，若无急性转复指征，在复律前应该使用华法林（将INR控制在2.0-3.0）抗凝治疗，至少三周。转复后继续抗凝至少四周，以后根据危险分层确定是否长期抗凝。,心房颤动的诊治,心衰并房颤的抗凝治疗： 5.对于房颤发作时间48h或持续时间不明的患者，若
13、有急性转复指征，在应用肝素或低分子肝素前提下进行转复，然后衔接华法林治疗至少4周（INR2-3），以后根据危险分层确定是否长期抗凝。 6.若有食管超声检查条件且未发现心房血栓，可在肝素或低分子量肝素抗凝的前提下提前转复，以后根据上述原则确定是否要长期抗凝。,心房颤动的诊治,心衰并房颤的抗凝治疗： 7.对于所有瓣膜病房颤患者或有卒中危险因素的非瓣膜病房颤患者，无论是否试图转复或是否转为窦律，均应给予抗凝治疗。对非瓣膜病房颤患者，应根据房颤的栓塞危险因素评估（CHADS2评分）决定抗凝治疗。评分2分应给予华法林抗凝治疗，评分为1分者可以用华法林或阿司匹林片治疗（最好用华法林），评分为0分，可暂时不
14、用抗凝。 8.抗凝治疗之前，应进行出血风险的评估。在抗凝过程中，应严密监测出血的风险。一旦发生出血，应视情况确定是否继续抗凝治疗。,心房颤动的诊治,表1 非瓣膜病性房颤血栓栓塞危险因素评分（CHADS2评分） 0-1分低危、2-4分中危、5-6分高危,心房颤动的诊治,心衰并房颤控制室率治疗: 1.快速心室率和心律不齐易导致房颤患者出现严重的血流动力学紊乱和临床症状。快速心室率的房颤患者通常需要积极控制心室率。 2.急性房颤发作时，心室率控制的靶目标为80110次/分。 3.合并左心功能不全、低血压者应静脉给予洋地黄类或胺碘酮药物（具体用量见房速治疗），预激综合征者禁用洋地黄类药物。,心房颤动的
15、诊治,心衰并房颤控制室率治疗: 4.心衰并急性冠脉综合症的房颤患者，控制房颤室率首选静脉胺碘酮。 5.在静脉用药控制心室率的同时，可根据病情同时开始口服控制心室率的药物（ 受体阻滞、地高辛或胺碘酮）。其中受体阻滞药应从小剂量开始，一旦判断口服药物起效，则可停用静脉用药。 6.对慢性无症状心衰首选受体阻滞剂控制患者房颤室率，不能耐受可加用口服地高辛，两种药物联合心室率仍不能控制者，可受体阻滞或地高辛基础上加用胺碘酮联合应用，但需密切观察。,心房颤动的诊治,心衰并房颤复律建议（ 2014中国心力衰竭指南）： 1.急性心衰患者：如出现血液动力学异常，需要紧急恢复窦性心律，首选电复律(I类，c级)。无
16、论急性或慢性心衰，不推荐使用决奈达隆和I类抗心律失常药(类，A级)。 2.慢性无急性失代偿、症状性心衰患者合并房颤：经优化药物治疗并充分控制心室率后，仍持续有心衰症状和(或)体征的患者，可以电复律或胺碘酮药物复律(II b类，c级)。胺碘酮可用于电复律前及成功后，以维持窦性心律(b类，c级)。 3.复律方法有电复律和药物复律。无论使用哪种方法，复律前都应评价有无抗凝指佂决定是否给以相应抗凝治疗，并评价复律后的抗凝治疗指征。复律后确定是否需要长期抗心律失常药物维持窦性心律。原则上首次房颤不主张立即给予长期抗心律失常药。,心房颤动的诊治,心衰并房颤电复律治疗: 1.心衰并血流动力学不稳定的房颤考虑行急诊同步电复律治疗：快速心室率房颤患者伴发严重心肌缺血症状、低血压、休克、意识障碍或急性心力衰竭；预激综合征伴房颤的患者出现快速心室率或血流动力学不稳定。 2.条件允许，复律前应取血查电解质，但紧急复律不需等待结果。 3.复律前是否需要镇静，取决于血流动力学障碍的严重程度和患者的意识状态。病情允许且患者神志清醒者可给予静脉注射地西泮，直至意识朦胧状态后
