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1、,如何诠释心肺脑复苏,急诊科,主要内容,院前急救现状及存在问题 心肺脑复苏模式 心肺脑复苏药物 关于电除颤 终止与不予复苏标准 脑复苏要点 连续的救治理念-生命链,2014年2月17日深圳女高管地铁口 猝死50分钟无人救,科普宣传-交警CPR培训,需要思索的问题/误区,基本概念：如死亡、心脏骤停、复苏、昏迷等 对复苏模式的理解如何选择？ 除颤时机与急救药物的应用 模拟演练与实战的区别 抢救医护人员的分工与职责及相互间的配合 死亡的宣布时机；终止与不予复苏 闭式心肺复苏术与开胸心肺复苏术,误 区,副肾素量越大越好 除颤次数越多越好，除颤后静观监护 大量使用正肾素 大量使用可拉明等呼吸兴奋剂 不按
2、压进行静脉置管 停止按压进行气管插管时间过长（大于10秒） 过度通气及高浓度吸氧,求救,判断 求救 分工,现场安全 如何报警 如何分工 如何判断,心搏骤停的临床征象判断,病人突然意识丧失，股动脉和颈动脉的搏动消失，凭这两点即可肯定心搏骤停的诊断（小儿触摸肱动脉） 此外还可能有瞳孔扩大、喘息、发绀、呼吸停止等征象 新指南推荐专业医护人员胸外按压之前，只需察看呼吸、对刺激的反应，要求在10秒内完成 。,（请示医师或上级医师轮流）静听心音 等待心电图的检查 等待静脉或动脉输血 喘息性呼吸存在 非专业人员培训心跳、呼吸的判断 因为以上这些措施，均需要占去很多时间，延误最佳抢时机。 （例）,SCA判断误
3、区,对心肺脑复苏模式的理解,院内/院外 心肺复苏,徒手/非徒手 心肺复苏,单人/ 双人/多人 心肺复苏,非医护/医护人员 心肺复苏,心肺复苏,关于初级A-B-C-D,A：Airway 打开气道 B：Breathing 人工呼吸 C：Circulation 维持循环 D: Defibrillation 心脏除颤,单人心肺复苏视频 双人心肺复苏视频,心肺复苏 各司其职,多人配合 分工明确,多人心肺复苏视频,成功实施CPR,19,心肺复苏,电除颤,关于高级A-B-C-D,A: Airway 气管插管及管理 B: Breathing 双侧胸廓提举，机器通气 C: Circulation 建立静脉通路，
4、稳定心脏节律，使用药物 D: Differential Diagnosis: 寻找、确定、治 疗猝死原因,求救,按压,除颤,电除颤,适应症 禁忌症 并发症 除颤部位 能量选择 除颤次数 先除颤/先按压？ 视频（双人或单人）,求救,按压,除颤,高级支持,急救药物应用链接,必须使用药物 不可使用药物 使用剂量途径 药物使用顺序 可用可不用药物,死亡的宣布时机,考虑： 脑死亡与临床死亡（例） 医疗纠纷与家属的接受程度 要求：对SCD与SCA的准确判断（例） 在10秒钟内判定心搏骤停（只对医务人员要求） 在心血管急症病人发病的最初几秒钟，来确定其是否有脉搏，确实很困难，专业急救人员中至少有35%的人会
5、出现判断错误。,终止CPR的指标,脑死亡 深昏迷 ,对任何刺激无反应; 脑干反射全部消失(曈孔对光、角膜、呑咽、睫 毛反射）； 自主呼吸停止; 脑电图示平波; 无心跳及脉搏 以上两点外加三十分以上可考虑死亡。,复苏成功，自主呼吸及心跳已良好恢复 有其他人接替抢救或有医师到场承担复苏工作 有医师到场确定病人死亡 病人死亡且家属拒绝抢救并签字 （完善首诊负责制，注意谈话艺术，要循序渐进，减少和避免医疗纠纷。）,其他终止条件, 病人（代理人）立有DNAR书面医嘱 病人有不可逆死亡征象如僵尸、断颈、尸腐、尸斑等 生命功能已不可逆转，即使给予有效治疗仍然无效,不予复苏（Do Not Attempt Re
6、suscitation,DNAR）,心肺复苏几点注意事项,求救,按压,除颤,高级支持,POST-CPR,复苏的最终目的 -脑复苏,脑组织特点,100亿神经元细胞，互相以树突、棘突相连 约5百万神经元间连接接点 重量是总体重的2%，但 脑血流量是CO的15% 氧耗是全身总氧耗的20% 基本没有氧和营养底物的储备,2019/4/17,36,脑复苏要点,核心是尽快恢复病人自主循环（ROSC）,2019/4/17,37,2019/4/17,38,影响脑复苏效果的因素,心脏停跳前缺氧：休克、贫血、低氧血症或其它原因脑缺氧 停跳前体温高，而低体温有利于脑复苏 停跳后开始CPR时间 实施CPR但没有自主循环
7、（ROSC）时间 复苏后循环不充分时间 高血糖,对 策,2019/4/17,39,提高血压冲洗 恢复并维持正常或稍高于正常动脉血压，但长时间高血压是有害的，不宜超过自动调节点的上限（MAP 130-150 mm Hg） 将毒素从脑循环中冲洗出来 过度通气降 ICP 但4小时后过度通气降ICP的效果降低 迄今没有证据支持过度通气提高存活,适当高氧 100 mm Hg，早期高压氧舱，但高氧是否增加再灌注的氧游离基？目前不清楚 Ca离子拮抗剂 动物试验有效 临床不确定 在自主循环恢复后使用 尼莫地平(nimodipine 0.5-1ug/h*2h后加倍 MgSO4 iv. 100mg/kg,对 策,
8、2019/4/17,40,止动、镇静 昏迷病人对外界刺激的脑反应是高代谢、低效率 限制所有可能提高 ICP 的操作,并仔细进行- 如气管内吸痰 综合使用镇静、肌松、麻醉药物效果好，有必要,预防惊厥 脑复苏病人都可能惊厥(半阴影区”penumbra”) 惊厥使脑组织氧耗提高 3-4倍 抗惊厥药物应用,对 策,2019/4/17,41,低温 心跳停止前有效 自主循环恢复后中低温 (34oC) 在实验室中有效 (体温再低会有心血管副效应) 自主循环恢复后头两侧放置冰袋可能有效 至少防止高体温 控制血糖 低血糖不好 高血糖加重神经元损伤，加重低灌注，影响 ATP恢复 高糖小血流不如无血流,血液稀释 血容量正常+Hct 20-25% - 促进脑灌注 低分子肝素抗凝 小剂量融栓药 预防微血管内成栓 尚未证实,对 策,2019/4/17,42,脱水 甘露醇 增加脑血流，清除自由基 330 mOsm/kg 反跳4-6 h,125ml,Q4-6 限水+速尿 平衡脏器灌注 CRRT,激素 稳定血管内皮细胞膜，预防脑细胞肿胀，改善脑水肿 争议，无资料证明最终改善 抑制脑代谢 - 苯巴比妥；安定,求救,按压,除颤,高级支持,POST-CPR,谢 谢 ！,
