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1、2019/4/17,海军总医院神经内科,头晕和眩晕的 诊断思路及治疗,海军总医院神经内科 戚 晓 昆 2014-10-11,2019/4/17,海军总医院神经内科,内容概要,一、头晕/眩晕概述 二、头晕/眩晕的概念及症候 三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现 四、头晕/眩晕的诊断流程图 举例 五、头晕/眩晕的治疗,2019/4/17,海军总医院神经内科,一、头晕/眩晕概述,1.患病率与发病率： 4.1%35.4% 平时内科门诊/急诊 5%10% 神经科与耳科门诊 10%30% 2.不同专科大夫对同一头晕/眩晕患者的诊断常常不同,相异较大. 3.鉴别诊断的重要性： 有时生死悠关，治疗方法的选择 4
2、.病例举例,2019/4/17,海军总医院神经内科,二、头晕/眩晕的概念及症候,2019/4/17,海军总医院神经内科,“头晕 dizziness ”的分类,头昏 lightheadedness：头沉，大脑不清晰感 眩晕 vertigo：运动错觉(视觉及主观感觉旋转) 晕厥前状态presyncope：晕，眼前发黑，心慌等 失衡 disequiliblium：不稳感。,二、头晕/眩晕的概念及症候,2019/4/17,海军总医院神经内科,二、头晕/眩晕的概念及症候 头昏的概念lightheadedness,头昏,头沉 大脑不清晰感 头胀、头重脚轻 无旋转感 100%的人群均有体验。,2019/4/
3、17,海军总医院神经内科,二、头晕/眩晕的概念及症候 眩晕的概念及表现,眩晕的概念 眩晕是空间定位错觉引起的自身或周围物体的运动幻觉。它是一种主观感觉障碍，通常无意识障碍。病人有周围景物式或自身旋转感。,2019/4/17,海军总医院神经内科,二、头晕/眩晕的概念及症候 眩晕的概念及表现,眩晕的表现个体感受 旋转感(最常见)：翻江倒海，倒转乾坤 水平方向：摇摆不稳，推拉的感觉 垂直方向：波浪起伏，下落感 眩晕的伴随症候 多伴有恶心、呕吐、多汗、血压波动等自主神经症候， 严重时不敢睁眼 可有或无眼震、共济失调,少数可伴神经系统定位体征,2019/4/17,海军总医院神经内科,二、头晕/眩晕的概念
4、及症候,20,2019/4/17,海军总医院神经内科,二、头晕/眩晕的概念及症候,2019/4/17,海军总医院神经内科,2019/4/17,海军总医院神经内科,International Classification of Vestibular Disorders I (ICVD-I) ICVD-I: Classification of Symptoms v1.0 (January,2009),Contents 1. Vertigo Spontaneous vertigo Triggered vertigo Positional vertigo Head-motion vertigo Vis
5、ually-induced vertigo Sound-induced vertigo Valsalva-induced vertigo Orthostatic vertigo Other triggered vertigo 3. Vestibulo-visual symptoms External vertigo Oscillopsia Visual lag Visual tilt Movement-induced blur,2. Dizziness Spontaneous dizziness Triggered dizziness Positional dizziness Head-mot
6、ion dizziness Visually-induced dizziness Sound-induced dizziness Valsalva-induced dizziness Orthostatic dizziness Other triggered dizziness 4. Postural symptoms Unsteadiness Directional pulsion Balance-related near fall Balance-related fall,2019/4/17,海军总医院神经内科,三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现神经科头晕门诊200例患者的病因分析 NEU
7、ROLOGY 2001;56:436,BPPV 精神(心因)性头晕 偏头痛眩晕,2019/4/17,海军总医院神经内科,三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现 5353例神经科头晕门诊患者的病因分析 Brandt 2006,2019/4/17,海军总医院神经内科,三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现 神经内科个人门诊连续605例头晕病因分析,后循环缺血(PCI) 142例(23.47%) 良性阵发性位置性眩晕 138例(22.81%) 心因性头晕 120例(19.83%) 高血压病头晕 120例(19.83%) 偏头痛头晕 29例( 4.79%) 其他： 56例,邱峰,戚晓昆.605例神经内科门诊头
8、晕患者的病因分析. 中华老年多器官疾病杂志,2012,11(3):180-182.,2019/4/17,海军总医院神经内科,三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现 神经内科个人门诊连续367例眩晕病因分析,良性阵发性位置性眩晕 219例(59.7%) 后循环缺血(PCI) 65例(17.7%) 前庭性偏头痛 31例( 8.4%) 高血压病眩晕 18例( 4.9%) 心因性眩晕 17例( 4.6%) 颈椎病性眩晕 4例( 1.1%) 梅尼埃病 4例( 1.1%),邱峰,戚晓昆.神经内科门诊367例有眩晕主诉患者的病因分析. 中华内科杂志,2012,51(5):350-352.,2019/4/17,海
9、军总医院神经内科,三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现 1.良性发作性位置性眩晕-BPPV耳石症,临床表现 头位变化时发作眩晕： Dix-Hallpike试验诱发 发作时间特点: 数秒-20s,多在10s以内,很少40s； 发作时眩晕,不发作时仍可头昏,头沉 可有眼震(水平或旋转)、少伴恶心呕吐; 位置变化到眩晕及眼震之前有1-2s潜伏期 眩晕的易疲劳性，自我好转性；可复发性 无听力障碍、耳鸣及不稳感； 无中枢症候； 听力检查及温度试验正常；,2019/4/17,海军总医院神经内科,BPPV分类 原发性BPPV：50%70%属于原发性，亦称特发性，无明显病因。 继发性BPPV：30%50%属于继
10、发性，常继发或并发于迷路炎，前庭神经炎，头外伤，偏头痛，梅尼埃病发作期，突发性耳聋，耳及耳神经外科等病理条件下。,三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现 1.良性发作性位置性眩晕-BPPV耳石症,2019/4/17,海军总医院神经内科,根据位置试验时有无眼震分类 客观性BPPV：位置试验时不仅出现主观的眩晕症状，也出现客观的眼球震颤。 主观性BPPV：位置试验时仅出现主观的眩晕症状，而无客观的眼球震颤出现。,三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现1.良性发作性位置性眩晕-BPPV耳石症,2019/4/17,海军总医院神经内科,根据耳石所在半规管分类 后半规管BPPV 上（或前）半规管BPPV 水平半规
11、管BPPV,临床上以后半规管BPPV最常见，占近90%，其次为前半规管和水平半规管BPPV。,三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现 1.良性发作性位置性眩晕-BPPV耳石症,2019/4/17,海军总医院神经内科,三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现,1.良性发作性位置性眩晕-耳石症 BPPV (benign paroxysmal positional vertigo) 诊断依据 Nylen-Barany体位诱发试验 Dix-Hallpike体位诱发试验,2019/4/17,海军总医院神经内科,BPPV的机制,2019/4/17,海军总医院神经内科,三、常见的头晕/眩晕病因及临床表现,2.后循环缺
12、血椎基底动脉供血不足(国外已不用) (posterior circulation ischemia ,PCI) 诊断依据 多有动脉粥样硬化的病因，“三高” 起病急，症状持续短，多在数分或1h内，不超过24h； 症状有头晕/眩晕、行走不稳、言语含糊、吞咽困难，口周麻木等。 可突然进展至意识障碍，要高度“警惕”； 有颅内外动脉粥样硬化的证据； 检查时方法很重要：MRI的DWI像。,恶性眩晕(Malignant vertigo),所谓恶性眩晕，目前尚无明确定义，通常是指危及生命或严重致残的头晕，如脑梗死、急性冠脉综合征、中毒等. 正如Sloane所说，眩晕诊治的两大任务是及时识别恶性眩晕挽救生命以及
13、诊治良性眩晕提高生活质量。,恶性眩晕(Malignant vertigo),恶性眩晕易被忽视和漏诊。 一项包括1666名44岁以上急诊或住院头晕患者的回顾性研究表明，有53名（3.2%）存在脑梗死或TIA。在46例最终确诊的脑梗死患者中，其中有16名（34.8%）在急诊没有得到正确诊断。,恶性眩晕(Malignant vertigo),Edlow: 小脑梗死早期表现为眩晕时诊断困难，头颅核磁和急性眩晕综合征可提高恶性眩晕检出的敏感性； Tarnutze: 急性前庭综合征需仔细除外脑卒中； Lee: 旋转性眼震在诊断小脑前下动脉梗死这一类恶性眩晕中有一定帮助。,恶性眩晕(Malignant ve
14、rtigo),这类眩晕患者，早期头颅核磁可无异常，如未仔细发现异常神经体征，则可能忽视脑梗死存在的可能性，从而单纯考虑良性眩晕而贻误病情。,恶性眩晕(Malignant vertigo),Case 1 M，85y，眩晕、胡言乱语、饮水呛咳2d，加重伴行走不稳1d。发病后33h行MRI未见新发梗死灶，按后循环缺血治疗，发病第5d出现左侧肢体偏瘫及痛觉减退，复查头颅DWI示右侧脑桥新发梗死灶。发病后第7d出现昏迷，后合并肺部感染、应激性溃疡、下肢静脉血栓。,1a 1c发病后33h T1WI、T2WI、DWI均未见脑干异常信号；2a 2c 发病后第5d T1WI未见脑干异常信号，T2WI、DWI均可
15、见右侧桥脑有片状高信号。,恶性眩晕(Malignant vertigo),Case 2 F，50y，眩晕伴右侧肢体麻木4天，行走不稳伴进食呛咳3天。发病后20h行头颅核磁未见新发梗死灶，但结合临床诊断为脑梗死，症状逐渐好转。发病第12d复查头颅DWI示右侧脑桥新发梗死灶。发病3m后复查头颅核磁示右侧桥脑软化灶。,发病后20h,发病后12d,恶性眩晕(Malignant vertigo),共同特点： 中老年患者，急性起病； 以眩晕为主诉起病； 均伴有后循环缺血的相关症侯如构音障碍、视物成双、饮水呛咳、行走不稳等； 起病时行头颅核磁DWI均未发现梗死； 相当一部分病例发病后短时间内病情快速进展，出现意识迅速恶化，出现呼吸衰竭或循环衰竭。,恶性眩晕(Malignant vertigo),脑梗死早期头颅DWI阴性的病例报道： Wang 等报道1例顶叶梗死患者发病后4h和1例大脑中动脉供血区脑梗死发病后3.5h DWI均为阴性； Kitis等报道1例延髓背外侧梗死患者发病后10h时DWI为阴性 聂志余等报道1例脑干梗死患者发病后6h和1例半卵圆中心梗死发病后9.5h DWI均为阴性； 孟凯龙等10报道2例脑干梗死患者分别于发病后6h和9h行头颅核磁DWI检查为阴性，且均伴有意识障碍.,恶性眩晕(Malig
