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1、肺炎链球菌肺炎 （pneumococcal pneumonia）,第二节 细菌性肺炎,病因和发病机制,链球菌属 肺炎球菌属革兰阳性球菌,在机体内形成荚膜 常寄居于正常人的鼻咽腔中。仅少数有致病力，是细菌性肺炎的主要病原菌。发病以冬春为多. 矛头状，成双排列，又名肺炎双球菌,在咳痰或脓汗中，有单个存在，成双或短链状排列，在液体培养基因常呈短链。 兼性厌氧，营养要求高。在含有血液或血清的培养基中才能生长。 该细菌可产生自溶酶, 有溶菌现象。 肺炎球菌的抗原 1.荚膜多糖抗原,由大量多聚体组成,存在于荚膜中,根据抗原性分为84个血清型,以3毒力最强 2.菌体抗原,为c多糖和m蛋白两种。c多糖为一种特
2、异性的多糖,存在于细胞壁中,为各型菌株所共有。在钙离子存在时,c多糖可与正常人血清中称为c-反应蛋白(c reactive protein,crp)的球蛋白结合，发生沉淀。 抵抗力较弱。对一般消毒剂敏感。荚膜菌株干燥力较强，在干痰中可存活1-2月。 对青霉素、红霉素、林可霉素等敏感。但亦有耐药菌株出现。,肺炎球菌致病力,致病力-主要是荚膜的抗吞噬作用。 神经氨酶 能分解细胞糖蛋白和糖脂的末端n-乙酰神经氨酸。 该酶对鼻咽部和支气管粘膜上定居和繁殖可能有一定作用。,肺炎链球菌电镜图片,肺炎链球菌显微镜图片,病 理,分期 充血水肿期 红色肝样变期 灰色肝样变期 溶解消散期 病变消散后，肺组织结构无
3、破坏，不留纤维斑痕 少数病例由于机体反应性差，纤维蛋白吸收不完全而成为机化性肺炎,镜下：充血、水肿、 少量中性粒细胞和RBC 肉眼：肿、重、暗红色， 切开时有血性浆液流出 临床：发热、寒战、 粉红色泡沫痰、湿性罗音 X-ray见淡而均匀的阴影,大叶性肺炎-充血水肿期 （第1-2天）,镜下：充血、充满红细胞，少量中性粒细胞、纤维蛋白和巨噬细胞 大体：肿、重、质实如肝切面颗粒状、暗红色 胸膜面渗出 临床：胸痛，铁锈色痰 紫绀、肺实变体征 X-ray致密阴影,大叶性肺炎-红色肝变期 （第3-4天）,镜下：充满中性粒细胞和纤维蛋白,肺泡壁毛细血管受压，肺炎双球菌不易检出 大体：肿、重，切面颗粒状，色灰
4、白，胸膜表面有渗出物覆盖 临床：基本同红色肝变期，缺氧状况好转,大叶性肺炎-灰色肝变期（第5-6天）,镜下：发病一周后，致病菌被吞噬消灭，中性粒细胞蛋白酶溶解，纤维蛋白溶解，咳出或被吞噬、经淋巴管吸收 大体： 肺体积，质地变软，颗粒状外观消失， 胸膜渗出物吸收(纤维性粘连) 临床： 体温骤降，实变体征消失，湿罗音、 X-ray阴影密度下降消失,大叶性肺炎-溶解消散期 （一周左右）,病因：中性粒细胞反应轻微，蛋白溶解酶分泌不足 镜下：肺泡腔内纤维蛋白被机化 大体：肺组织呈红褐色，质韧如肌肉,肺肉化(机化性肺炎),范围： 肺段 大叶 病变： 急性渗出性炎症(纤维蛋白+中性粒细胞) 年龄： 青壮年、
5、一时性抵抗力下降 发病： 原发，急骤 寒战、高热、胸痛、咳嗽、铁锈色痰、呼吸困难、严重全身反应 预后： 较好，一般病程7-8天，并发症较少。,大叶性肺炎-小结,（一）症状,常有受凉、劳累等诱因 大多有上呼吸道感染的前驱症状 起病多急骤 典型症状：寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛（五联征）,临床表现,（二）体征,肺部体征 早期患侧胸廓呼吸动度减小，呼吸音减低 中期肺实变体征：语颤增强，叩诊浊音，病理性支气管呼吸音 后期湿啰音 累及胸膜时有胸膜摩擦音 其它体征,并发症,1、感染性休克 2、胸膜炎、心包炎、脓胸 、脑膜炎 、关节炎,实验室检查,血常规：WBC升高，N80%，并有核左移或中毒颗粒 痰
6、涂片：革兰染色阳性及荚膜染色阳性 痰培养及血培养：可以确定病原体 PCR和荧光标记抗体检测,右中叶肺炎 正位片,X线检查,右中叶肺炎 右侧位片,诊 断,症状 体征 血常规 胸片 病原学,治 疗,1.抗菌药物治疗 2.支持治疗 3.并发症的处理 4.感染性休克的治疗,1.抗菌药物治疗,青霉素G是首选药物 对青霉素敏感的肺炎球菌株 约25%的肺炎球菌对青霉素耐药. 大剂量青霉素,头孢噻肟或头孢曲松, 呼吸喹诺酮类 药物(左旋氧氟沙星,司帕沙星,格帕沙星和托法沙星) 高耐青霉素发生率的重症患者的首选药物-万古霉素 其他有效的药物包括头孢霉素类,红霉素和克林霉素.四环素抗肺炎球菌效果的可靠性较差,2.
7、支持疗法,卧床休息 补充热量、水分、蛋白质及维生素等,3.并发症的处理,若体温降而复升或3天内仍不下降者，可能有细菌耐药、肺炎球菌的肺外感染、混合感染、药物热或并存其它疾病 怀疑脓胸患者，应积极排脓引流,4.感染性休克的治疗,补充血容量：低分子右旋糖酐、平衡盐溶液等 血管活性药物的应用：多巴胺、阿拉明等，维持收缩压90 mmHg，以保证重要器官的血液供应 控制感染：对病因不明的重症感染患者，宜选用强而广谱的抗菌素，待病原菌明确之后，再作调整 糖皮质激素的应用：病情危重、全身毒血症重者 纠正水、电解质和酸碱紊乱 处理心衰,预 防,避免诱发因素 注射纯化的荚膜抗原疫苗 保护期15年 大多数2岁以上
8、儿童和成年人在接种23周后出现抗原反应. 对于高危人群,有时510年后需重复接种.5年内重复接种者易有较强的局部反应.,美国疫苗 由2000年开始，美国建议使用一种七价的肺炎链球菌结合疫苗，如沛儿”）可以对55岁以上的人提供达85%的五年保护。建议是那些有高感染风险的人接受接种，包括65岁或以上的长者，而往往都只是接受一次接种就能有终生的保护。 标准的23价疫苗对两岁以下的孩童则没有功用。 美国医师协会现时的指引是265岁的人都需要接受疫苗，而若于60岁前已接种，则须接受多一次的疫苗接种。若是无脾或肾病综合症则须定期进行接种。 英国疫苗 英国方面则为2、4及13个月大的婴儿引入结合型疫苗。5 6而疫苗计划亦已于2006年9月4日作出相应的改变，以配合使用有关的疫苗。,
