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1、第二章 无菌术 (aseptic technique),广州中医药大学第一临床医学院 外科教研室 黎 峰,第一节 概 述,目的要求 【掌握】 灭菌法与抗菌法的概念及区别 【熟悉】 灭菌法与抗菌法的运用方法及注意事项 【了解】 常用灭菌法与抗菌法的应用原理,无菌术简史,抗菌术开端 1846年，匈牙利Semmelweis首先提出在检查产妇前用漂白粉水洗手 抗菌基本原则的确定 1867年，英国Lister采用石炭酸溶液冲洗手术器械，并用石炭酸溶液纱布覆盖伤口,无菌术的建立 德国Bergmann采用了蒸汽灭菌，并研究了布单、敷料、手术器械等的灭菌措施 1889年，德国Furbringer提出了手臂消毒
2、法 1890年，美国Halsted倡议戴橡皮手套,无菌术 是为了预防伤口感染，针对微生物和感染来源所采取的一种预防措施，由灭菌法（asepsis）、 抗菌法（antisepsis）、和一定的操作规则及管理制度所组成,有关概念,外源性沾染 微生物直接接触、飞沫和空气沾染伤口 内源性沾染 皮肤、消化道、呼吸道、泌尿道等处的正常菌群，远离切口的感染灶通过直接接触、淋巴和血液循环传播,灭菌 指杀灭一切活的微生物 消毒 指杀灭病原微生物和其他有害微生物，并不要求清除或杀灭所有微生物（如芽孢等） 灭菌法 是指预先用物理或化学的方法彻底消灭掉与手术区或伤口接触的物品上所附带的微生物,消毒法 又称抗菌法，指应
3、用化学方法来消灭微生物，例如某些器械的消毒，手术室空气的消毒，手术人员的手和臂的消毒及病人皮肤的消毒 操作规则和管理制度 是防止已经灭菌和消毒的物品、已行无菌准备的手术人员或手术区不再被污染，以免引起伤口感染的方法,无菌观念与无菌操作 无菌观念是要求操作者始终只用已消毒的物品、器械或手去接触无菌伤口，并养成习惯性的动作和观念 外科的无菌术 以预防手术伤口感染为主，各种手术、穿刺、注射、插管、换药等过程中所必须遵守的原则和方法,消毒、灭菌方法的分类,机械的方法 剃除手术区或伤口周围皮肤的毛发，清除油脂污垢及细菌（剪指甲、备皮、清创等） 物理的方法 热力、紫外线、红外线、超声波、高频电场、高压蒸气
4、、真空及微波等 化学的方法 酒精、碘剂、环氧乙烷、戊二醛、甲醛、过氧乙酸和洗必泰等,第二节 手术器械、物品、敷料的消毒和灭菌,一、化学消毒法,药物浸泡消毒法 甲醛气体熏蒸法 环氧乙烷（过氧乙烯）熏蒸法 过氧化氢等离子灭菌法,药物浸泡消毒法,适用于刀、剪、缝针等锐利器械，内镜、塑胶制品等不宜用热力灭菌的物品 注意事项 1、根据物品的性能及不同的细菌选用有效的消毒剂 2、严格掌握药剂的浓度、消毒时间及使用方法 3、浸泡前应先将物品洗净脂垢、擦干 4、器械物品应全部浸入药液内 5、有轴节的器械应将其张开，空腔物品将气体排除,药物浸泡消毒法,注意事项 6、使用前需用无菌生理盐水将药液冲洗干净 7、70
5、%酒精每周核对浓度（重量比），校正一次。 8、0.1%新洁尔灭或洗必泰每1000ml应加入亚硝酸钠5g，可以防止金属生锈 9、器械消毒液应每周更换1次,常用的化学灭菌剂和消毒剂,2中性戊二醛溶液,浸泡时间为30min 常用于刀片、剪刀、缝针及显微器械的消毒 灭菌时间为10h 药液每周更换一次,浸泡时间为30min 用途与戊二醛相同 较多用于已消毒过的物品的浸泡，维持消毒状态也可用于皮肤的消毒，并有脱碘作用 每周过滤核对浓度一次,75酒精,甲醛气体熏蒸法,适用于不能浸泡且不耐高热的器械和物品的消毒。如丝线、纤维内镜、精密仪器、手术野照明灯、电线等 用法：选用密闭容器（玻璃、搪瓷、铝制品）分上下两
6、层，两层间有蒸气孔；用量为40%甲醛40,80ml/m3加高锰酸钾晶粉2040g/m3熏蒸1小时以上才可达消毒目的（灭菌时间为34小时） 目前因此方法有致癌的危险被淘汰,环氧乙烷（过氧乙烯）熏蒸法,环氧乙烷为无色液体，超过沸点（10.8C）蒸发为气体，穿透力强，灭菌可靠，低温时不损坏物品，是一种优良广谱的气体消毒剂。有中等毒性及刺激作用，空气中浓度达3%时能引起爆炸,常用于各种导管、仪器及医疗器械的消毒,过氧化氢等离子灭菌法,原理：通过过氧化氢低温等离子体进行灭菌 消毒时间短：51分钟 保存时间：布包7天，纸塑半年 优点：环保、低温（57）、 无毒、快速。适合贵重仪器的灭菌 缺点：价格昂贵（1
7、60万元一台）,二、物理灭菌法,高压蒸气灭菌法 煮沸灭菌法 干热灭菌法,1933,高压蒸气灭菌法,应用最普及且效果可靠 适用于能耐受高温的物品，如金属器械、玻璃、搪瓷器皿、敷料、药液等的灭菌 蒸气压力达102.97137.2kPa(1.051.40kg,/cm2)时，温度达121126，持续30分钟，即可杀灭包括芽孢在内的一切细菌，达到灭菌的目的,各类物品灭菌所需蒸气压力和时间,注意事项,包裹大小适中。包扎不宜过紧，体积上限55cm33cm22cm，包裹排列不宜过密 包内、包外预置灭菌指示纸带（以前用硫磺，粉末溶化为达到标准） 易燃、易爆物品如碘仿、苯类禁用；对光学窥镜、锐利金属器械、有机玻璃
8、等不宜使用 先排尽锅内冷空气，检查安全阀 灭菌后的物品可保存2周，若过期需重新灭菌 高压灭菌器由专人负责,煮沸灭菌法,较简便、可靠、常用 适用于金属器械、玻璃、橡胶类等物品 正常压力下水中煮沸至100C，持续1520分钟能杀灭一般细菌，持续1小时以上，可杀灭,带芽孢细菌；若水中加入碳酸氢纳，配成2%碱性溶液，沸点105，灭菌时间10分钟。 普通压力锅，压力为1.3kg/cm2，温度124C，灭菌时间10分钟,干热灭菌法,利用酒精火焰或使用干热灭菌器的热力灭菌 可用于金属器械的灭菌，但有损于器械的质量，易使锐利器械变钝，不宜常用,95%酒精，点燃灭菌10分钟以上 干热空气灭菌器，干热温度为160
9、C，灭菌时间是12小时,第三节 手术人员和病人手术 区域的准备,目的要求,【掌握】 洗手的原则及灭菌王洗手法； 穿手术衣戴手套的原则； 全遮盖式无菌手术衣的穿法及戴干手套方法。 【熟悉】 传统后开襟无菌手术衣的穿法。 【了解】 肥皂洗手法； 碘伏洗手法； 紧急洗手法及戴湿手套方法。,第三节 手术人员和病人手术 区域的准备,一、手术人员的准备 一般准备 手臂消毒法 穿无菌手术衣戴无菌手套,一般准备,更换鞋、衣、裤 戴口罩（遮盖口、鼻）、帽子（遮住全部头发），剪短指甲 穿无袖内衣或衣袖卷至上臂中、上1/3交界以上 手臂有破损或化脓性感染者，不能参加手术,29,手臂消毒法,外科洗手方法 洗手 适合手
10、术人员 消毒（洗必泰）,流水冲洗 取洗手液4-5ml 七步洗手法 无菌毛巾擦干手臂,洗手的基本原则 消毒范围应从手指尖到肘上10cm，特别注意甲沟、指缝和前臂尺侧 冲洗时手指向上，水自手部流向肘部，消毒时无菌毛刷由远及近顺序刷洗 消毒后双手保持拱手姿势，离前胸15-20cm,30,七步洗手法,手臂消毒法,肥皂刷手法经典 消毒剂刷洗手法 洗必泰刷手法常用 聚烯吡酮碘（碘伏）刷手法 碘尔康刷手法 紧急手术简易洗手法 当情况紧急时，手术人员可先用肥皂洗去手和前臂的污垢，继而用2.5-3%碘酊涂擦双手及前臂，再用70%酒精拭净脱碘，戴无菌手套，穿手术衣后，再戴第二副无菌手套,先用肥皂及清水将手臂按普通
11、洗手方法清洗一遍 再用消毒过的毛刷蘸肥皂水(或肥皂)顺序交替刷洗双手及臂，范围从手指尖至肘上10cm处，特别注意甲缘、甲沟、指蹼、手掌侧等部位。一次洗刷3分钟后，手指向上，肘部屈曲朝下，使清水顺上而下冲净手臂上的肥皂水。如此反复刷洗3遍，共约l0分钟 然后在0.1新洁尔灭溶液中浸泡5分钟，浸泡时用泡手桶内的小毛巾反复轻轻擦拭手及前臂，最后屈肘将手举于胸前(以双手勿低于肘、高于肩为度)，晾干 洗手消毒后，若手臂不慎碰触未经消毒的物品时，应重新洗手,肥皂刷手法,先用洗手液七步法洗手臂，清水冲净 取无菌毛刷蘸4洗必泰溶液8-10ml，从指甲、双手、前臂至上臂下1/3顺序刷洗3分钟，温水冲洗，用无菌小
12、毛巾拭干 手取0.5洗必泰乙醇溶液(70%)5ml，从手指涂到肘上6cm，直至搓干为止，约需3分钟。即可穿无菌手术衣、戴手套 注意：手臂不应下垂，不可触摸有菌物品 洗必泰化学成分为双氯苯双胍乙烷，其1.8(wv)浓度者俗称灭菌王,洗必泰手臂消毒法,洗 手,穿无菌手术衣和戴手套,要求 戴干手套时，先穿手术衣、后戴手套；戴湿手套则相反 未戴手套的手不可接触手套或手术衣的外面，已戴好手套的手则不要接触无菌衣的内面 手术衣和手套结合部不可裸露腕部，干手套将手套口压住袖口，湿手套则袖口罩住手套口 穿戴好，则将双手保持拱手姿势，或放置在胸前口袋 手术前用无菌盐水冲净手套上的滑石粉,穿无菌手术衣（全包式）,
13、操作： 双手抓衣领两角，宽敞处充分抖开，看准袖口 向上轻抛，双手迅速伸进衣袖，两臂向前平举伸直 由巡回护士协助在后面拉紧衣带，双手伸出袖口，助手进一步系好领部，背部系带 戴无菌手套 将前面的腰带松开，递给已戴好手套的手术医生、护士，或巡回护士用无菌持物钳夹持腰带，自术者身后绕一周后接腰带自行系于腰部前方,全遮盖式手术衣穿法,后开襟手术衣穿法,戴无菌手套,左手提起手套口的反折部，右手伸入手套内，戴时不能碰手套外面；右手戴好后，将右手手指伸入左手手套口反折部内，提起；左手伸入手套内，对准五指，戴好手套。手术衣袖口应塞入手套内,戴无菌手套,二、病人手术区域的准备,手术前皮肤准备 手术区皮肤消毒 手术
14、区铺无菌巾,手术前皮肤准备,目的是尽可能消灭或减少切口处及其周围皮肤上的细菌 一般的清洁卫生，如择期手术于术前1日洗澡或床上擦澡，更换清洁的衣裤 手术区皮肤的毛发应剃除，用温肥皂水擦洗干净。小儿乳毛及细汗毛，可不必剃毛 无菌手术，须用2.5%碘酊和70%酒精涂擦，再用无菌巾包裹,手术区皮肤消毒,一般用涂擦法，由第一助手洗手后执行 先用2.5%碘酊纱块，以切口为中心向周围皮肤顺序涂擦2遍，待干后再用70%酒精涂擦23遍以充分脱碘 消毒范围应包括手术切口周围15cm的区域，自上而下，自切口中心向外周。对感染伤口或肛门等处手术应自外周逐渐涂向手术区 另一种方法是用碘伏消毒皮肤3遍,消毒范围,颅脑手术
15、 头部及前额,颈部手术 上至下唇，下至乳 头，两侧斜方肌,消毒范围,肾部手术 前后过腋中线，上至腋窝，下至腹股沟,腹股沟和阴囊部 上至脐平行线,下至大腿上1/3,两侧至腋中线,消毒范围,会阴部和肛门部 耻骨联合、肛门周围及臀、大腿 上1/3内侧,四肢手术 上下各超过一个关节,消 毒,48,目的：显露较小的皮肤区域，其它部位均应遮盖，以避免手术中的污染 小手术仅盖一小孔巾 要求：除手术野外，至少要有2层无菌布单遮盖。最后粘贴一层无菌塑料薄膜 手术切口铺巾：先铺相对不洁区，再铺操作者对侧，然后铺上侧，最后铺操作者侧，并用巾钳夹住无菌巾交角处，以防止移动,三、手术区铺无菌巾,49,先铺四块小的治疗巾
16、，固定，再铺中单两块，最后铺大单，头侧应盖过麻醉架，两边及足侧应超过手术台边缘30cm。如果铺巾的位置不对，则只可由内向外移，而不能由外向内移,铺巾方法,铺中单和小单后，应再次消毒手臂（浸泡或涂抹消毒液），然后穿手术衣和戴手套，最后才能铺大单,第四节 手术进行中的无菌原则,手术人员洗手后，手臂部不应触碰未经消毒的物品，穿无菌手术衣，戴无菌手套后，肩以上、腰以下、背部、及手术台平面以下，不可触碰 不准在手术人员的肩以上、腰以下和背后传递手术器械、敷料和用品 术中发现手套破损或接触到非无菌区，应及时更换；衣袖若碰触有菌物品，应加套无菌袖套或更换手术衣,掌握内容,背部 腰部以下 肩部以上认为是有菌区不能接触,手术进行中的无菌原则,术中如无菌巾单等覆盖物已湿透或触碰有菌物品，应加盖无菌巾单；如病人需更换体位，另选切口做手术时，需重新消毒，铺单 同侧手术人员需调换位置时，应先退一步，侧过身，背对背地转身到另一位置,切开皮肤前及缝合皮肤的前后，需用70%酒精再次消毒皮肤 皮肤切口边缘应用大纱布垫或无菌巾遮
