基础高血糖对a1c的贡献

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1、,首先控制基础高血糖,然后针对由进餐引起的高血糖(餐前/餐后),100,200,300,400,0600,1000,1800,1400,0200,2200,0600,一天中的时间,B,L,D,mg/dL,基础高血糖,进餐相关的高血糖,正常血糖,mg/dL,100,200,300,400,0600,1000,1800,1400,0200,2200,0600,一天中的时间,B,L,D,正常血糖,水涨船高,水落船低,首先用来得时 控制基础高血糖,Adapted from Polonsky KS et al. N Engl J Med. 1988;318:1231-1239.,首先控制空腹高血糖， 餐

2、后血糖也随之下降，进而促进A1C达标,Yki-Jrvinen H et al. Diabetologia 2006;49:44251.,LANMET研究：一项多中心、随机开放、平行对照研究，110例口服降糖药物血糖控制不佳且未接受过胰岛素治疗的2型糖尿病患者，分别给予来得时+二甲双胍或NPH+二甲双胍治疗，比较2组的疗效和安全性，并探讨FPG与HbA1c间的关系。,空腹血糖正常化，促进HbA1c达标,Yki-jarvinen H et al. Diabetologia.2006;49:442-51,HbA1c (%)=4.78 0.49+(0.40 0.082)FPG(mmol/L),一项多中

3、心、随机开放、平行对照研究，110例口服降糖药物血糖控制不佳且未接受过胰岛素治疗的2型糖尿病患者，分别给予来得时+二甲双胍或NPH+二甲双胍治疗，比较2组的疗效和安全性，并探讨FPG与HbA1c间的关系。,LANMET研究提示：FPG与A1C接近线性关系，单纯降低空腹血糖，FPG 5.6 mmol/L促进A1C 7%,基础高血糖对A1C的贡献研究解读,反映总体血糖的HbA1c达标的意义已经成为公认的金标准，但需分解为FBG和/或PBG的控制间接来达到 T2DM患者HbA1c的升高，理解FBG和PBG对于总体高血糖的贡献大小对治疗可能有指导意义 针对“主要矛盾”进行治疗可能取得更高的降糖效率，而

4、且避免低血糖发生,空腹血糖和餐后血糖升高对T2DM患者总体日间高血糖的作用（Monnier-2003研究）：背景,T2DM患者中，空腹及餐后血糖漂移对整体血糖的贡献尚不清楚 Monnier 1997研究1：非胰岛素治疗的患者，午餐后血糖与HbA1c的相关性大于空腹血糖 Bonora E等 2 ：在同类型患者中，餐前血糖与A1c的相关性比餐后血糖更强 另有研究3-4 ：餐后高血糖对于白天高血糖的贡献度为30-40 这提示了这个问题的复杂性：比如可能受到餐后血糖的检测方法及糖尿病总体控制情况的影响 研究目的：分析不同A1C水平的非胰岛素治疗患者的日间血糖谱,1. Avignon A, et al.

5、 Diabetes Care 20:18221826, 1997; 2. Bonora E, et al. Diabetes Care 24:20232029, 2001; 3. Reaven GM, et al. Diabetes 37:10201024, 1988; 4. Riddle M. Diabetes Care 13:676686, 1990,290例T2DM患者（139例男性、151例女性） 治疗（单纯饮食或单药/联合治疗，剂量稳定至少3个月） 饮食 二甲双胍（1700 mg/day） 格列本脲（5-15 mg/day） 不使用胰岛素和阿卡波糖 早晨8:00 和中午12:00进标

6、准餐 检测4点血糖：空腹(8:00 am)，早餐后3h、午餐前1h(11:00 am)，午餐后2h(2:00 pm)，午餐后5h (5:00 pm) 在20名患者中使用动态血糖检测（ CGMS ）,Monnier-2003：研究设计,Monnier L, et al. Diabetes care, 2003;26(3):8815,a:四点血糖 b: 动态血糖：9小时血糖谱 （8am-5pm） c:动态血糖：24小时血糖谱 空腹血糖水平以上的 血糖曲线下面积 （AUC1）：反映餐后血糖 血糖6.1mmol/L以上的 血糖曲线下面积 （AUC2）：反映空腹和餐后血糖的增加 血糖曲线下面积 AUC2

7、 AUC1：反映空腹血糖的增加,(AUC2),(AUC1),Monnier-2003：空腹和餐后高血糖的计算方法,Monnier L, et al. Diabetes care, 2003;26(3):8815,Monnier-2003：不同A1c水平的高血糖贡献度,白色:餐后血糖的贡献率(%) 黑色:空腹血糖的贡献率(%) 50% 线,Monnier L, et al. Diabetes care, 2003;26(3):8815,Monnier-2003研究的意义及局限性,结论： 餐后血糖在轻中度高血糖患者中起主要作用 空腹血糖在控制较差的患者中起主要作用 在糖尿病控制恶化的过程中餐后血糖

8、升高的作用逐渐减弱 意义：首次阐明了不同血糖水平的空腹和餐后高血糖贡献度的差异和趋势，对临床治疗有重要的指导意义 局限性： 入选标准较宽（饮食或1-2种OADs，A1c控制良好或不好），不能区分不同病程阶段的贡献度是否有差异 观察了高FBG或PBG对日间血糖的贡献度，非24h血糖，低估了基础高血糖对全天高血糖的贡献 应用4点血糖谱计算，可能不够准确 只进食早中餐，与临床实际有区别,Monnier 2011： A1C 8.0%时基础高血糖贡献超过58%,Monnier L, et al. Diab Tech Ther. 2011;13:S25,130名仅经饮食控制或OAD治疗，但未使用胰岛素和阿

9、卡波糖治疗的T2DM 患者，使用CGMS记录血糖，探讨FPG、PPG对A1C的贡献。（餐后高血糖面积以餐前血糖为基准，持续4h）,HbA1c,基础高血糖对A1C的贡献随A1C升高而升高 A1C8.0%时基础高血糖的贡献已超过58%，高于2003年研究数据 认为用“基础血糖”较“空腹血糖”表述更恰当,血糖（mmol/l),5.5,时间（小时）,平均A1C(%),基础高血糖贡献率,T2DM患者在强化治疗前后，基础及餐后高血糖在不同A1C水平的贡献度(Riddle-2011研究)：目的和方法,研究目的：明确T2DM患者在口服降糖药基础上（HbA1c 7.0%）进行强化治疗前后，基础高血糖（BHG）与

10、餐后高血糖（PPHG） 对整体高血糖的相对贡献 研究的入选标准： 数据来自6个设计相似的研究，治疗至少24周 前瞻性、随机对照、甘精胰岛素 vs 对照组（NPH、餐时、预混、OAD强化治疗） 人群：OAD治疗血糖控制仍不理想，N= 1, 699 研究终点：FBG 6.5mmol/L，HbA1c 7.0%,Riddle MC et al. Diabetes Care. Published on line October 25, 2011,研究设计,OAD A1C 7% (平均 8.7%),Insulin Glargine,Human NPH insulin,Insulin Lispro,Prem

11、ixed Insulin,OAD intensification,至少治疗 24周,特定的胰岛素调整方法 (FBG目标 5.6mmol/L),(N= 1,261),(N= 438),81 %,19%,32%,36%,32%,Riddle MC et al. Diabetes Care. Published on line October 25, 2011,对整体高血糖贡献度的计算,7点血糖谱 (包括3餐前及餐后2h，睡前）,Riddle MC et al. Diabetes Care. Published on line October 25, 2011,基线结果,总体血糖暴露 (AUCG)

12、与 A1C明显相关 (r2 = 0.545) 平均基础高血糖贡献度为78,基线: 平均基础血糖 10.5 mmol/L，平均A1C= 8.7,Riddle MC et al. Diabetes Care. Published on line October 25, 2011,结论:,对于OADs控制不佳，需要胰岛素治疗的患者： 空腹高血糖对总体高血糖的贡献度在整个A1c各水平上都非常高（76-80%），两者几乎平行升高 胰岛素强化治疗达到较低A1c水平后： 与基线相比，空腹高血糖贡献度下降 (43% vs 78%) ，餐后高血糖贡献度升高 (57% vs 22%) 空腹高血糖的贡献度，基础胰岛

13、素与其它胰岛素分别为34%和68% Riddle研究的意义： 当OADs控制不佳时，哪部分高血糖是主要问题？胰岛素治疗后，如何影响了高血糖模式？ 针对高血糖的“主要矛盾”可能对胰岛素方案的治疗效率有重要的指导意义,Riddle MC et al. Diabetes Care. Published on line October 25, 2011,Riddle-2011与Monnier-2003 ： 结果差异的可能原因分析,2型糖尿病患者FBG和PG2h增量与总体日间高血糖的关系：随HbA1c水平而变化（日本研究）,研究背景： Monnier等在西方人群的研究提示，FBG和PBG对T2DM患者总

14、体高血糖的贡献随着HbA1c从低到高而变化 缺乏日本人群的资料 研究目的：评价空腹及餐后高血糖与整体高血糖（HbA1c）的相关性 研究设计： 单中心、回顾性、观察性研究 T2DM 66例（男29，女37） 入组标准为： 饮食控制或OAD或基础胰岛素治疗。年龄30-81岁，BMI 19.7-43.3，FBG 5.2-18.3mmol/l，HBA1C 5.7-12.5% 二甲双胍、吡格列酮、磺脲类药物，药物剂量在研究前3个月没有改变 排除应用-糖苷酶抑制剂及餐时或预混胰岛素注射的患者,研究背景、目的和方法,HbA1c8%后，FBG曲线下面积与HbA1c显著相关,结论,对于日本T2DM患者： HbA1c 8%时，空腹高血糖作用更大 HbA1c 8%时，餐后高血糖作用更大 血糖从轻中度到重度的逐渐变化，空腹及餐后高血糖对整体血糖状态的贡献存在一个逐渐转变的过程,T2DM患者血糖贡献度研究的启示,无论东方还是西方T2DM患者： 空腹高血糖对总体高血糖的贡献度随着A1c水平的升高而增加，餐后高血糖的贡献度则是相反的趋势 发病时餐后高血糖升高更显著，空腹血糖相对正常（东方人相对显著），但随着病程进展至OAD控制不佳时，两者同时平行升高 对于病程较长的OADs控制不佳、需要胰岛素治疗的患者，基础高血糖的贡献度更大,对胰岛素治疗 有何启示和指导意义？,