《国家登革热诊疗指南2014版培训(张复春)》由会员分享，可在线阅读，更多相关《国家登革热诊疗指南2014版培训(张复春)（61页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、重症登革热的早期诊断及救治 -国家登革热诊疗指南2014版解读,张复春 主任医师 广东省登革热医疗救治专家组 组长 国家登革热诊疗指南起草专家组召集人,登革热诊疗指南制定背景,登革热由全球最重要的虫媒传染病 2009年WHO发布新版诊断治疗及预防指南 2013年我国暴发近来最严重疫情及重症病例 重症病例的临床特征与国外有所不同 广东等地出台了登革热诊疗指引（2013年版） 今年登革热疫情严峻，重症病例多,登革热诊疗指南起草过程,卫生部临床专家组2013年在云南试行重症登革热诊断标准； 2014年5月在广东省登革热诊疗指引基础上形成初稿； 2014年7月国家卫计委组织专家在北京对指南进行讨论、修
2、改、定稿； 8月26日国家卫计委发布关于印发登革热诊疗指南（2014版）的通知【国卫办医函2014第746号】,目前登革热防治存在问题,1. 基层医务人员对登革热早期诊断，尤其是重症病例的识别及其救治缺乏经验。 2. 现行诊断标准中无重症病例诊断标准，不利于临床组织抢救，贻误救治时机。 3. 实验室早期诊断技术有待提高 。 4. 医务人员对新版登革热诊疗指南不熟悉,病原学及流行病学,登革病毒属黄病毒科，共有4个血清学，其毒力及致病性DENV-2，31，4。 传播途径：主要通过白纹伊蚊叮咬传播。 人群普遍易感，感染后可对同型病毒持久免疫，对异性病毒感染不能有效保护，若再次感染异性或多个不同血清型
3、病毒，机体发生ADE等免疫反应，导致严重表现。 流行于热带亚热带，我国南方及成人多发。,登革病毒属黄病毒科，共有4个血清型，其毒力及致病性DENV-2，31，4。 传播途径：主要通过白纹伊蚊叮咬传播。 人群普遍易感，感染后可对同型病毒持久免疫，对异性病毒感染不能有效保护，若再次感染异性或多个不同血清型病毒，机体发生ADE等免疫反应，导致严重表现。 流行于热带亚热带，我国南方及成人多发。,临床表现,本病的潜伏期为3-15天，一般5-8天。 登革病毒感染可表现为无症状隐性感染、重症及非重症的临床表现。 是一种全身性疾病，临床表现复杂多样。 病程分为急性发热期、极期和恢复期。 多数为普通登革热，少数
4、发展为重症登革热，个别仅有发热期和恢复期。,急性发热期,急性起病，首发高热，24h内可达40。部分病例双峰热型。 发热时伴头痛，全身肌肉、骨骼和关节痛，明显乏力，恶心，呕吐，腹痛等症状。 急性期一般持续27天。 皮疹：第36天出现充血性皮疹、针尖样出血点及”皮岛”样表现等。 出血倾向：皮下出血、注射部位瘀点瘀斑、牙龈出血、鼻衄及束臂试验阳性等。,极期表现,部分患者在退热后病情加重或高热持续不缓解，可因毛细血管通透性增加导致明显的血浆渗漏，严重者可发生休克及其他重要脏器损伤等。 极期通常在病程第38天，重症预警指征的发生标志着极期的开始。 常伴有进行性WBC减少和PLT快速下降。,血浆渗漏及严重
5、出血表现,部分出现血浆渗出表现，如球结膜水肿，胸腔积液、腹水、心包积液、低蛋白血症等。 HCT升高的幅度常反映血浆渗漏的严重程度 血浆渗出严重可引起休克，随着休克加重和持续，发生代谢性酸中毒、MODS、DIC。 少数无明显血浆渗出，但出现严重出血如皮下血肿、消化道大出血、阴道出血、颅内出血、咯血、肉眼血尿等。,严重器官损伤表现,部分病例尤其是老人伴基础疾病患者，如发生休克未及时处理，可发生重要器官损害。 可出现脑病表现（如剧烈头痛、嗜睡、烦躁、谵妄、抽搐、昏迷、颈强直等），ARDS，急性心肌炎，急性肝衰竭，急性肾衰竭等。,恢复期表现,极期后的23天，患者病情好转，胃肠道症状减轻，进入恢复期。
6、部分患者可见针尖样出血点，下肢多见，可有皮肤瘙痒。 WBC计数开始上升，PLT计数逐渐恢复。,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,40,发病天数,体温,临床表现,出血,休克,器官损害,血浆渗漏,实验室检查,白细胞,血小板,红细胞压积,血清学和病毒学,IgM/IgG,病毒血症期,发热期,极期,恢复期,病程,38,36,热退期,双峰热,WHO登革热严重性分类,有预警征,无预警征,有预警征,1.严重血浆渗漏 2.严重出血 3.严重器官损害,疑似登革热 于登革热流行区居住/旅行 发热且满足2个如下标准： 1.恶心、呕吐 2.皮疹 3.周身疼痛 4.束臂试验阳性 5.白细胞减少 6.预警征中任
7、何一个 实验室确诊登革热,预警征 1.严重腹痛 2.持续呕吐 3.临床液体积聚 4.粘膜出血 5.嗜睡，焦躁不安 6.肝肿大超过2cm 7. HCT增加 8. 血小板显著下降,1.严重血浆渗漏 休克（DSS） 伴呼吸困难的液体积聚 2. 严重出血 通过临床医生评估 3.严重器官损害 AST/ALT1000U/L 意识障碍、肾衰等,登革热预警征,重症登革热,登革热预警征的诊断标准,重症登革热的诊断标准,WHO.2012.Handbook for Clinical Management of Dengue.,重症登革热的高危人群,1. 65岁以上老人； 2. 伴糖尿病、高血压、冠心病、肝硬化、消化
8、性溃疡、哮喘、慢阻肺、慢性肾功能不全等基础疾病者； 3.二次感染患者； 4. 肥胖或严重营养不良者； 5. 孕妇或婴幼儿等。,重症病例的临床预警指征,退热后病情恶化； 严重腹部疼痛； 持续呕吐； 四肢湿冷； 昏睡或易怒/烦躁不安； 明显出血倾向； 肝肿大2cm； 少尿等,重症实验室预警指征,血小板快速下降（小于50109/L）； 红细胞比容升高（HCT20%）；,常见并发症,中毒性肝炎； 急性心肌炎； 二重感染； 输液过量； 电解质及酸碱失衡； 精神异常； 急性血管内溶血等。,实验室检查,1.血常规：WBC减少，早期开始下降，第45天降至最低点，以中粒细胞下降为主。PLT最低可降至10109/
9、L以下。出血严重者HGB下降。 2. 尿常规：可见蛋白、红细胞、管型等。 3.血生化：ALT/ AST升高常发生极期或恢复期；部分心肌酶及血肌酐升高等。渗出严重者血清白蛋白可降低等。 4.凝血功能：可见纤维蛋白原减少，PT及APTT时间延长，重症病例凝血因子、和减少。,病原学及血清学检测,可采集急性期及恢复期血液标本送检。有病原学检测条件的医院应尽快检测，或送CDC检测。 急性发热期可应用登革热抗原（NS1）检测及病毒核酸检测进行早期诊断，有条件进行病毒分离。 ELISA及金标法检测Ig M/IgG 抗体，用于诊断或初次/再次感染判别。,初次及二次感染判别,初次感染患者，发病后35天可检出后I
10、gM抗体，发病2周后达高峰，可维持23个月；发病1周以后检出IgG抗体，可维持数年。 发病1周内，在患者检出高水平的IgG抗体提示二次感染；也可结合捕获法检测的IgM/IgG比值进行综合判断。,影像学检查,CT或胸片可发现胸水或心包积液 ，部分病例有间质性肺炎表现。 B超可见肝脾肿大，重症病例的B超可发现胆囊壁一过性增厚，腹腔积液、盆腔积液。 CT和MRI可发现脑水肿、颅内出血、皮下组织渗出等。,登革热并脑出血 MRI可见左侧顶叶及颞叶多发出血灶,彩色B超检查结果,发病第5天,发病第13天,诊 断,流行病学资料：疫区，蚊叮咬史； 临床表现：发热，疼痛，皮疹，出血等； 实验室检查 ：白细胞及血小
11、板减少； 病原学检测阳性：IgM/G抗体、NS1及病毒核酸等 排除其他诊断,诊断分类,疑似诊断：有流行病学史，典型症状及体征，WBC或PLT减少等。 临床诊断：疑似病例+IgM抗体阳性。 实验室确诊：疑似或临床诊断+ 急性期NS1 /病毒核酸检测阳性或恢复期IgM抗体倍以上升高等。,重症登革热诊断标准,一、 符合典型登革热的症状、体征 二、 有下列表现之一者： 严重出血：皮下血肿、呕血、黑便、阴道出血、 咯血、肉眼血尿、颅内出血； 严重血浆渗漏：休克； 重要脏器损伤或衰竭： ALT/ AST1000IU/L、 ARDS、急性心衰、急性肾衰、脑病等）。,老年登革热特点,1. 其临床症状与年轻人类
12、似，发热、皮疹、肝脏肿大、皮肤出血、腹痛等少见，而胃肠道出血、血尿、心肌炎、急性肾衰竭的发病率高。 2.导致重症登革热及死亡的危险因素： 较年轻患者有更高的血浆渗漏发生率及病死率； 约有10%的老年患者无合并发热； 急性肾功能衰竭的高； 老年患者补液、复苏期间应同时考虑其与衰老相关的心肺功能下降。此时易并发充血性心力衰竭及急性肺水肿等，严密观察及调整液体输注量可明显降低此类并发症发生。,鉴别诊断,与基孔肯雅热、肾综合征出血热、发热伴血小板减少综合征等鉴别； 与发热伴皮疹疾病如麻疹、荨麻疹、猩红热、流脑、斑疹伤寒、恙虫病等鉴别； 脑病表现的病例与其它中枢神经系统感染相鉴别； 白细胞及血小板减低明
13、显者，与血液系统疾病鉴别。,登革热的临床处理方案,第一步 综合评估: 1.病史，包括症状、流行病学、过去史和家族史 2.体格检查，包括全身体检和意识状态评估 3.实验室检查，包括常规和登革热特异性检查 第二步 诊断，病程和病情严重性评估: 第三步 处理: 1. 传染病疫情报告 2. 根据临床表现和其它情况分组治疗： A居家治疗 B 住院治疗 C 紧急处理和尽快转诊,治 疗,尚无特效治疗药物及疫苗。 主要采取支持及对症治疗措施。 治疗原则：早发现、早防蚊隔离、早治疗。 重症登革热的早期识别和及时救治 是降低病死率的关键。 并发症治疗 中医辨证治疗,一般治疗,1.卧床休息，清淡饮食； 2.防蚊隔离
14、至退热及症状缓解； 3.监测神志、生命体征、尿量，血小板，红细胞压积等；,对症治疗,1.退热：物理降温为主，高热用扑热息痛，慎用阿司匹林 2.补液：口服补液为主，汤或果汁，慎用碳酸饮料； 3.镇静止痛：可给与安定、颅痛定等处理。 门诊及急诊病人，应每天观察病情、口服补液量和液体丢失量、尿量及出血、血常规等。发现症状无改善或热退后恶化、明显出血、少尿、气短等应立即住院。,重症登革热的治疗,动态监测神志、生命体征、血氧饱和度、尿量、HCT、血小板及电解质等。对出现严重血浆渗漏、休克、ARDS、严重出血或其他重要脏器功能障碍者应积极采取相应治疗。,重症登革热的补液原则,补液原则是在维持良好的组织器官
15、灌注。可给于平衡盐等晶体液，渗出严重者应及时补充白蛋白等胶体液。 根据患者HCT、血小板、电解质情况随时调整补液的种类和数量，在尿量达约0.5ml/kg/小时的前提下，应尽量减少静脉补液量。 补液时间为2448小时。,抗休克治疗,重症患者病情进展迅速，出现休克尽早液体复苏。输液种类及输液量见补液原则，同时积极纠正酸碱失衡。 液体复苏治疗无法维持血压时，应使用血管活性药物；严重出血引起的休克，应及时输注红细胞或全血等。有条件可进行血流动力学监测并指导治疗。,出血的治疗,出血部位明确者，如严重鼻衄局部止血。胃肠道出血者给予制酸药。 尽量避免插胃管、尿管等侵入性诊疗； 严重出血者，根据病情及时输注红
16、细胞； 严重出血伴血小板显著减少应输注血小板。,其他治疗,在循环支持治疗及出血治疗的同时，应当重视其他器官功能状态的监测及治疗；预防并及时治疗各种并发症。 补液过量时应及时停止补液，必要时应用速尿等治疗。 合并感染时合理应用抗生素。 顽固性休克或重要脏器衰竭转ICU治疗。,中医辨证治疗,（一）辨证选择口服中药汤剂 1.卫气同病证，治法：清暑化湿，透表解肌。 2.热郁气分证，治法：清热保津，宣郁透邪。 3.邪伏膜原证，治法：疏利透达，辟秽化浊。 4.瘀毒交结证，治法：凉血止血，解毒化瘀。 （二）辨证选择口服中成药或静脉滴注中药注射液 可选择清热解毒、凉血化瘀、益气固脱、醒脑开窍类制剂。,登革热预后,登革热是一种自限性疾病，通常预后良好。 影响预后的因素包括患者既往感染史、年龄、基础疾病、并发症等。 少数病例可因重要脏器功能衰竭死亡。,院内感染预防与控制,设置独立病区收治，病区所有病房安装窗纱、门
