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1、第四十七章 毒蛇咬伤 一、概述 概念：毒蛇咬伤是指被毒蛇咬伤后蛇毒进入人体而引起的一种中毒性疾病。 特点：1.以伤处红肿麻木作痛。 2.全身出现寒热、呕恶、头痛、眩晕。 3.甚者出血、神昏抽搐。 前人的描述 “蛇毒伤人，牙垢毒气留于肉中所致。”,二、病因病机 1、风毒 风毒袭入，经络之气运行不畅 风毒上行，清阳被扰 风毒循经内犯脏腑，扰乱神明，壅塞肺气而出现中毒表现 2、火毒 火毒入血，经脉损伤，血溢脉外。 火毒循经入络，内犯脏腑，动血而出现中毒 3、风火毒,三、诊断 1.有被蛇咬伤的病史。 2.局部多数留有两个大而深的毒牙痕迹。 四、鉴别诊断 1.无毒蛇咬伤 。 2.蜈蚣、毒蜘蛛、毒蜂和蝎子
2、等毒虫咬伤 。,几种主要毒蛇的牙距的牙痕形态,五、辨证分型,四、护理措施 （一）现场急救的护理 1缚扎： *近心端 *距伤口510厘米（或超过一个关节） *缚扎的松紧以阻断静脉和淋巴回流而不妨碍动脉血流为度。 *每半小时松一次，每次12分钟。 *在伤口排毒或服药1小时后可解除缚扎。 *咬伤超过12小时者不宜缚扎。,2排毒： （1） 切开法 *常规消毒后沿牙痕切开约1.5厘米、深达皮下。 *用0.1%高锰酸钾或双氧水反复冲洗，并配合挤压排毒（20分) *被蝰蛇或尖腹蛇咬伤伤口出血不止，则不应切开。 （2）吸引法 伤口切开后用拔火罐或抽吸器将伤口毒血吸出。 （3）烧灼法 用火焰直接烧灼伤口，如使用
3、数个火柴头堆放于伤口点燃爆烧。,2排毒： （4）针刺法 用三棱针在手指蹼间或足指蹼间常规皮肤消毒后刺入1厘米迅速拔出后将患肢下垂，由近向远端按摩以排除毒液。手指蹼间（八邪穴）或足蹼间（八风穴） （5）胰蛋白酶伤口周围注射：有条件者用胰蛋白酶2000u+0.25%普鲁卡因10-20ml作伤口周围注射。,3、野外处理 冲洗 可用冷开水、盐水或清洁生水代替，冲洗后用消毒的小刀或刀片把两毒牙痕间的皮肤划开，再用手指挤压，紧急情况，可用嘴直接对伤口吮吸，吸后立即吐出并用清水漱口，但有龋齿，口腔粘膜或嘴唇破损者，禁用此法，以免中毒。 尽早用药： 内服半边莲80-90支，半边莲和雄黄一起捣烂，制成浆状外敷，
4、每日换一次。 最好用蛇药： 湛江蛇药、南通蛇药、广州蛇药、蛇伤解毒片等。,常用蛇药的用法 *湛江蛇药散：对眼镜蛇、竹叶青蛇和银环蛇咬伤有效。 剂型：散剂。 用法：每次5，每1/3h ，68次为1个疗程；重症者加倍服用，如有恶心、呕吐、腹泻等症状时，改用水煎服或用竹茹、制半夏、陈皮各9，煎水送服，以减轻其副作用。 *南通蛇药（季德蛇药），轻者每次服5片，3次/日。重者服10片/次，46小时/次。将上述药片用温水溶化后涂于伤口周围半寸处。,* 广州蛇伤药散：对眼镜蛇、竹叶青蛇、银坏蛇等咬伤有效。 剂型：散剂、流浸膏。 用法：散剂首次量20，以后每次10，或用流浸膏首次量20m1，以后每次服10mL
5、每日36次，一般用药35日。如有恶心、呕吐等症状时，可给生姜少许以减轻其副作用。 *蛇伤解毒片（注射液）：对我国常见毒蛇咬伤有效。 剂型：片剂、针剂。 用法：片剂首次20片，以后每46h内服710片，中毒症状好转后酌情减量，连服5日。针剂首次8ml，在伤口周围及结扎上端注射；以后每1/6h，每次肌肉注射6m1。全身中毒症状减轻，改为口服片剂。,*上海蛇药：对蝮蛇、五步蛇、蝰蛇、烙铁头蛇、竹叶青蛇等咬伤有效。 剂型及用法： 片剂：可单独使用，如与冲服剂配合使用疗效更佳，首次服10片，以后每4h服6片，病情减轻可改为每6h服5片，一般疗程35天，病情较重可酌情增加。,4.协助解毒： 按医嘱应用抗蛇
6、毒血清 常用的抗蛇毒血清： 抗蝮蛇血清8000u、抗五步蛇毒血清16000u、 抗银环蛇血清8000u、抗金环蛇毒血清5000u、 抗眼镜蛇毒血清2000u、抗蝰蛇毒血清5000u +5%GS200-250毫升/vd。 方法：先皮试（取0.1ml+生理盐水至2ml取0.1 ml皮试） （+）抗毒血清1 ml+10%GS500 ml/vd30后无过敏按上法继续。,蛇毒的有效成份： 1神经毒：主要作用于神经系统。 2心脏毒：主要作用于心脏引起心衰。 3溶细胞毒：可使血细胞破坏，血管内皮 细胞发生坏死。 4凝血素：可引起血栓形成。 5各种酶：可引起溶血和组织破坏。,常见毒蛇的蛇毒毒性强度（毫克）,神
7、经毒（风毒）：主要是阻断神经肌肉的接头引起弛缓型麻痹，终致周围性呼吸衰竭，引起缺氧性脑病、肺部感染及循环衰竭，若抢救不及时则可导致死亡。 血循毒（火毒）：对心血管和血液系统产生多方面的毒性作用，如心脏毒，可损害心肌细胞结构及功能；出血毒素是一种血管毒可引起广泛性血液外渗；溶血毒素，有直接和间接溶血因子。 酶：蛇毒含有丰富的酶，如蛋白质水解酶引起蛇伤局部肌肉坏死，出血，水肿，甚至深部组织溃烂；磷脂酶A，使毛细血管通透性增加而引起出血；透明质酸酶；可促使蛇毒从咬伤局部向其周围迅速扩散、吸收；三磷酸腺甙酶导致各系统的生理功能障碍。,5冰敷法：有条件时，在绑扎的同时用冰块敷于伤肢，使血管及淋巴管收缩，
8、减慢蛇毒的吸收。也可将伤肢或伤指浸入470C的冷水中，34小时后再改用冰袋冷敷，持续2436小时即可，但局部降温的同时要注意全身的保暖。 6伤肢制动：受伤后走动要缓慢，不能奔跑，以减少毒素的吸收，最好是将伤肢临时制动后放于低位，送往医疗站。必要时可给适量 的镇静，使病人保持安静。,（二）住院患者的一般护理 “治蛇不泄，蛇毒内结，二便不通，蛇毒内攻”以解毒、利尿、通便为原则。 1为患者创造一个安全、安静、整洁，空气流通的病室环境。 2流质饮食如米汤或禁食。 3卧床休息。 4做好患者/家属情志护理。 5详细了解何种毒蛇咬伤。,6保持呼吸道通畅。床头备急救用物。 给予持 续吸氧。 7中药灌肠。 8密
9、切观察病情。使用利尿药的患者准确记录 尿量。,（三）其他措施： （1）兴奋呼吸中枢药物的使用：常用尼可刹米、洛贝林、回苏灵、利他灵等。 （2）全身支持疗法和防治并发症。 （3）呼吸衰竭的抢救：抓住时机做好气管切开的准备，配合针刺，耳针取脑、肺、膈、肾上腺；体针取人中、涌泉、内关、少商，强刺激，留针，1530min捻针一次。,（4）利尿排毒：速尿2040m，肌肉注射；或20%甘露醇250300m1，静脉滴注。促使血内蛇毒加速排泄，缓解中毒症状。 （5）氢化可的松应用：可以补充肾上腺皮质功能的耗竭，并可减轻蛇毒中毒的症状，有利于病情缓解和恢复。用量大小视病情轻重，一般每日12次，每次用400m加入
10、10%葡萄糖溶液500m1，静脉滴注。,（6）局部处理：凡毒蛇咬伤的伤口扩创冲洗后，可用消毒纱块敷盖，肿胀肢体用双柏散 ，加水、蜜调制外敷，每日12次；亦可用樟树叶300或柚树叶300，水煎后作湿热敷，每日23次。伤口溃疡，可清创后按一般外科处理。 （7）食疗解毒：可选用食醋100800ml，一次服；白菊花25、金银花25、甘草10，水煎服；水辣寥100或乌拍叶蕊50克，捣汁冲水服。,（三）分型护理 1风毒 （1）室内光线柔和，避免光的刺激。 （2）卧床休息，防止坠床。 （3）禁食者做好口腔护理，非禁食者戒酒。 （4）中药汤剂不宜久煎，宜温服。昏迷者用鼻饲法。观察服药后的效果及反应，记录排便次数、质及量。,2火毒 （1）病室环境要凉爽湿润。 （2）发热汗出按常规护理。本型避免用针刺或注射药物降温。 （3）有伤口出血者可定时服藕汁、荸荠汁等，一日3次或4次，每次3050ml。 （4）观察有内脏出血者宜暂禁食，病情稳定后可予流质、半流质或普食。 （5）加强中药外敷。 （6）中药汤剂不宜久煎，宜饭前凉服，药后观察效果及反应，记录排便情况。,3、混合毒 对症处理,健康指导,
