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1、肺结核咯血的介入治疗,洛阳中心医院 潘明,呼吸系统疾病9.0%15.0%可引起咯血，其中大咯血占1.5%，死亡率高达60%80%。 常见病因 肺结核 - 52.9% 支气管扩张 - 22.7% 肺癌 - 6.6% 肺炎 - 3.1% 肺结核患者咯血发生率约为17.5% 43.7%,其中大咯血的发生率约是10% 15%,致死率在1 % 5%。,一、概述,肺组织,结核、炎症刺激,充血渗出,增生修复,血管扩张,变性坏死,血管增长和再生,空洞,干酪坏死物、钙化,反复炎症刺激,脱落,血管瘤,曲菌球,血 管 发 生 器 质 性 改 变,支气管扩张56%,炎症刺激、外力牵拉、血管压力升高等,咯血,肺 结 核
2、 致 咯 血 的 原 因,咯血量较大 易反复 多支病变血管：支气管动脉、肋间动脉、食管固有动脉、胸廓内动脉 发病年龄分布区间大 内、外科疗效的有限性,结核咯血的特点,内科止血治疗、抗结核治疗 小量咯血可 外科血管结扎、切除术 受患者限制、风险高 支气管动脉栓塞术 即刻止血效果良好、风险小,结核咯血的治疗方法,急性大咯血（300ml/24h），经内科治疗无效者 反复大咯血，不适宜手术或拒绝手术者 经手术治疗又复发咯血者 反复中等量咯血者（100ml300ml/24h） 结核引起的长期反复小量咯血，痰中带血，内科治疗无效而病人坚持要求者，为相对适应症 隐源性咯血希望明确诊断并作治疗者,二、支气管动
3、脉栓塞 Bronchial artery embolization BAE,适应症,禁忌症,有严重出血倾向、感染、重要脏器衰竭、全身一般情况差及不能平卧者 导管不能牢固插入靶血管开口者 造影剂过敏及甲状腺功能亢进者,术前准备,了解患者病史、相关影像学检查，对患者进行体格检查。 向患者家属说明手术目的及可能出现并发症，签署手术知情同意书及自费协议书。 血常规、出凝血时间、血小板计数、肝、肾功能 碘过敏试验、利多卡因过敏试验。 穿刺区备皮。 术前器械准备。,操作方法,常规双侧股动脉区域消毒并铺巾 穿刺侧股动脉周围局部麻醉 采用Seldinger技术经股动脉插管 将导管送入胸主动脉，寻找支气管动脉（
4、第5、6胸椎水平）、肋间动脉、胸廓内动脉；分别进行造影，明确病变血管 分析病变血管情况，预估栓塞风险，选择合适栓塞剂及术式 在电视屏幕动态监护下行栓塞术。,直接出血征象： 造影剂血管外渗，为可靠出血征象。 肺内呈片状、点状出血病灶。 空洞内造影剂滞留。 同叶、同侧支气管腔内造影剂涂抹。,病变血管造影征象,间接出血征象： 支气管动脉扩张迂曲 病灶区增生的血管丛、血管网 B-P分流征 动脉瘤样扩张（蔓状、局限） 多支支气管动脉和/或多支肋间动脉向同一病灶区供血、形成网络 肺外体循环动脉向病灶区供血,异常血管网,迂曲扩张,多支血管同病区供血,B-PA,I-PA分流,肺外体循环动脉向病灶区供血,插管方
5、式选择,支气管动脉或肋间动脉有脊髓动脉共干者，严格采用2.7F同轴微导管超选择性病变动脉分支插管栓塞； 未见明确危险动脉共干，病变血管位于远端，且病变血管范围局限者，采用同轴微导管超选择插管技术或选择性支气管动脉插管栓塞； 未见明确危险动脉共干且病变血管范围广泛者，采用选择性支气管动脉插管栓塞。,栓塞剂的选择,明胶海绵（GS），中效栓塞剂 PVA颗粒，永久栓塞剂，颗粒大小500700m， KMG微球，长效栓塞剂，颗粒大小500700m 弹簧栓子，永久栓塞剂,栓塞策略分析,栓塞水平对栓塞效果影响 毛细血管水平栓塞侧枝循环较难建立，可致靶器官坏死 小动脉水平栓塞侧枝循环较易建立，多不造成靶器官坏死
6、 主干栓塞其分支血压马上降低，侧枝循环极易建立，极 少造成靶器官坏死 栓塞策略 支气管动脉末梢栓塞及主干栓塞 肋间动脉局部栓塞或主干栓塞 胸廓内动脉局部栓塞,末梢血管栓塞病例,微球栓塞前,微球栓塞后,逐级、分次栓塞,肋间动脉栓塞时，一定要注意脊髓动脉，一旦发现必须行超选择栓塞术，尤其 4-6肋间动脉为危险动脉。,疗效评价,我院近5年579例患者，即刻止血率98.9%，中远期复发率14.3%，总复发率为15.4%；低于文献报道。 本院肺结核死因中，开展栓塞介入治疗前，大咯血致死率占19.7，居死因第二位，开展栓塞介入治疗后，现已降到0.33。 经导管栓塞术已经成为咯血治疗的首选手段。,手术并发症
7、,常见并发症为栓塞反应：胸痛、胸闷和低热等 少见且严重的并发症有脊髓损伤、支气管黏膜坏死及异位栓塞等,三、疗效影响分析,术式影响分析,术式选择可以提高近期疗效，但对远期疗效无明显提高。 超选择性栓塞可降低栓塞反应发生几率，而且可有效降低严重并发症的发生率。,栓塞剂影响分析,三组复发情况比较：2个月2=6.48,P0.05 ；26个月2=7.05,P0.05;612个月2=6.31,P0.05。 三组并发症总发生率2=2.48,P0.05 。 栓塞材料的正确选择对降低BAE术后复发率，有重要的影响。 丁明超，程钢.不同栓塞剂治疗咯血的临床研究. 放射学实践,2007, 22(10)：1027-1
8、029. ,栓塞剂选择体会,病变血管增生不明显、未见明显支气管动脉与肺循环间分流（B-P）者或经济能力低者选用单纯GS栓塞； 小血管病变严重者，如血管增生严重（尤其是远端血管）、B-P分流等，选用KMG或PVA颗粒栓塞及GS双重栓塞； 病变血管主干扩张明显（主干直径6mm）或存在动静脉畸形、动脉瘤者采用GS颗粒及弹簧圈双重栓塞。,复发原因分析,本组病历中67.5%病例因侧支循环形成和（或）原发病的进展引起复发，其中有32例患者同时存在着这两方面的原因。可见侧支循环形成和（或）原发病的进展，是BAE术后复发的重要原因 单纯明胶海绵栓塞病历，复发情况明显高于另外三组病历 。 丁明超，程钢,张晓丽.
9、咯血患者支气管动脉栓塞治疗后复发原因分析J.放射学实践, 2007, 22(6)：607-609.,并发症的控制,要认真观察造影图像，发现根髓动脉和脊髓前动脉显影时，应行超选择病变动脉栓塞。 不能明确判断是否有根髓动脉者，需行超选择动脉栓塞。 术中插管动作要轻柔，避免损伤血管，形成夹层,使血流中断，造成脊髓缺血性损伤；尤其第1-7肋间动脉操作时，导管插入不能太深，时间不能过长，造影剂注入量应小于5ml/次，以免造成肋间动脉后支缺血，损伤脊髓。,术中要严格掌握栓塞程度，应分次少量注入栓塞剂，及时复查DSA，当造影剂呈蠕动样前进或停滞时即可，肋间动脉栓塞时一定要避免栓塞剂进入肋间动脉后支损伤脊髓和过度栓塞造成胸壁的坏死。 应选择非液态栓塞剂。 术中严密观察患者状况，如发现脊髓损伤早期综合症，如一过性脊髓痛疼、背部不适、腹部肌肉收缩、两下肢肌痉挛等，应即刻停止手术，立即采取抗凝、扩容、扩血管及糖皮质激素等药物治疗。,谢谢大家！,
