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1、,时间:2015.04.25 地点:护士值班室 主持人:许玉荣 主讲人:曹培 参加者签名：,时间:2015.04.25 地点:护士值班室 主持人:许玉荣 主讲人:曹培 阅后者签名：,一例“ 肺部感染伴咯血 高血压病2级 ”病人的个案护理查房,查房目的,了解咯血的基本知识. 掌握咯血病人的护理 做好咯血病人的宣教.,一.责任护士汇报病史,病史摘要,姓名:季荣芳 年龄:67岁 性别:男 职业:退休 民族:汉族 住院号:15014086 入院日期:2015-04-08 诊断:肺部感染伴咯血 高血压病2级 主诉:咳嗽咯血4天,现病史,患者4天前出现阵发性咳嗽，每日有咯血数口，为整口鲜血，无明显胸痛，无
2、气急呼吸困难，无端坐呼吸，无畏寒发热，无低热盗汗。病后在我院门诊就诊，查全胸片：支气管炎，左心室增大，心电图：窦性心律。予头孢西丁、左氧氟沙星、卡络磺钠静脉滴注效果不佳，为进一步治疗而收入院，于04-20转入我科继续治疗。予舒普深，莫西沙星抗感染，酚妥拉明止血等治疗。04-22患者夜间反复咯血，色鲜红，04-23遵医嘱予垂体后叶素止血并同时使用硝酸甘油控制血压并将舒普深改用泰能。04-25患者少量咳嗽，未再咯血,既往史、过敏史、个人史、家族史：,既往有慢性支气管炎史，否认肺结核、支气管扩张、否认高血压、糖尿病，否认药物过敏史。预防接种随社会。否认长期外地居留史，否认日本血吸虫病疫区疫水接触史，
3、饮食规律，否认特殊不良嗜好,否认工业毒物放射性物质长期接触史，否认家族性遗传病及传染病史。,生活习惯与自理程度：,本地常住，无烟酒不良嗜好。 近一周食欲下降，营养状况一般。 患者睡眠质量可，夜间睡6-8小时，大小便正常 住院期间自理能力50分,大部分依赖,心理社会评估：,农民，与爱人、儿子同住， 生活规律，关系和谐， 家庭支持系统良好。 夫妇二人有正常经济来源，医药费按农保规定缴付。 患者焦虑,家属能积极配合治疗。,04-20转入我科情况,T：36.7, P：80次分，R22：次分BP：148/89mmHg 神志清晰，全身皮肤无瘀点瘀斑，浅表淋巴结未扪及肿大，巩膜黄染，结膜不苍，双瞳等大瞪圆直
4、径3mm，对光反射存在，口唇不绀，颈软，甲状腺未见肿大，颈静脉无怒张，两肺呼吸音粗，可闻及少许湿罗音，无胸膜摩擦音，心率80次/分，心律齐，腹软无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，双下肢无水肿，四肢肌力5级。肌张力正常，双侧巴宾斯基征阴性。全胸片：支气管炎，左心室增大。心电图：窦性心率。,辅助检查阳性指标：,04-08CT显示慢支改变，硬化 04-09谷氨酰胺转移酶79 u/L 偏高 总蛋白59.6g/L 04-14B超显示前列腺内钙化灶 脂肪肝 双肾囊肿 04-24白细胞计数3。17*1012/L 红细胞压积32.9% 血红蛋白116g/L,入院诊断,肺部感染伴咯血 高血压病
5、2级,治疗经过,04-08凝血酶 拉氧头孢 强林坦 氨甲环酸 脂维 吸氧 心电监护 04-09同上 加卡络磺钠 04-13血凝酶 拉氧头孢 强林坦 氨甲环酸 脂维 吸氧 心电监护 04-17血凝酶 拉氧头孢 强林坦 氨甲环酸 04-19血凝酶 拉氧头孢 强林坦 氨甲环酸 维生素k1 压氏达控制血压 04-20转入我科 莫西沙星 舒普深 维生素k1 压氏达 酚妥拉明 心电监护 04-23改用泰能 硝酸甘油垂体后叶素 酚磺乙胺 氨甲磺酸 停用凝血酶,目前该病人存在的护理问题,一、现存的护理问题：,气体交换受损：与咯血有关 焦虑或恐惧：与疾病反复咯血有关 营养失调：低于机体需要量 与慢性感染导致机体
6、消耗和咯血有关,二、潜在的护理问题,有窒息的危险 与大咯血有关 有皮肤完整性受损的危险：与长时间卧床有关,三、合作性问题,体液不足 与大量咯血所致循环血量不足有关,气体交换受损 ：与肺泡出血有关,护理措施:休息和环境：卧床休息，保持室内空气流畅，维持适宜的温湿度，注意保暖 保持呼吸道通畅，咯血后用清水或温开水漱口，保持清新 遵医嘱给予低流量吸氧，嘱其勿随意调节氧流量 养成良好的习惯，戒烟戒酒，减少对肺部的刺激 给予心理护理，保持心情舒畅，避免刺激，以减少耗氧量。,焦虑和恐惧：与疾病反复有关,护理目标：焦虑恐惧减轻 护理措施： 1安慰病人，进行必要的解释和心里护理 2咯血污染的衣物或者床单位及时
7、更换，咯血的血液，痰液及时倾倒，避免产生不良的刺激 3平时治疗时以积极的态度对待患者，使其信任，增加患者信心，积极配合治疗 4介绍疾病的有关知识和自我护理的知识，使用放松的技巧比如，看书，听音乐等，大咯血时绝对卧床休息，头偏向一侧，以免窒息。,营养失调：低于机体需要量 与慢性感染导致机体消耗和咯血有关,护理目标住院期间体重前后波动不大 护理措施 告诉饮食的重要性，提供良好的就餐环境 选择高热量，高蛋白，高维生素的食物种类 少吃腌制，熏制以及油炸的食物。避免辛辣刺激的食物 平时多饮水，保持口腔湿润清洁，以增加食欲 遵医嘱给予肠外营养,潜在并发症：窒息,绝对卧床休息，尽量避免搬动病人，减少肺活动度
8、，取患侧卧位，可减少患侧活动度，既防止病灶向健侧扩散，又有利于健侧肺的通气功能 专人护理，保持口腔的清洁，舒适，擦净血迹，及时清理病人咯出的血块，避免因精神过度紧张而加重病情 在床边备吸引器，鼓励病人将气道中的痰液和血液咳出，保持呼吸道通畅 饮食指导：大咯血者暂时禁食，小量咯血者宜进食少量温凉的流质饮食，避免饮浓茶，咖啡，酒等刺激的饮料。多饮水及富含纤维素的食物，保持大便通畅 密切观察病人的咯血量，颜色，性质以及出血的速度，生,命体征以及意识的变化。有无胸闷，气促，呼吸困难，发绀，面色苍白等窒息的征象，发生咯血时，立即头轻拍背部以低脚高仰卧位，头偏向一侧，以利于血块的排出 用药护理垂体后叶素可
9、收缩小动脉，减少肺血流量，从而减轻咯血但可引起子宫，肠道平滑肌的收缩，冠心病，高血压及孕妇禁用，且速度宜慢，以免引起恶心，便意，面色苍白，心悸等不良反应,有皮肤完整性受损的危险：与长时间卧床有关,护理目标住院期间不发生压疮 护理措施 1指导患者穿宽松、棉质的衣服和袜子，保护皮肤的完整性，防止受损， 2保持床单元清洁干燥平整，如有潮湿及时更换，做到勤翻身、勤擦洗、勤更换，建立床头翻身卡， 每2h翻身一次，使用护理垫 3注意全身营养，多进食高蛋白，富含维生素，易消化的食物,体液不足 与大量咯血所致循环血量不足有关,鼓励患者不咯血时多进食营养丰富的，高蛋白容易消化的食物 患者出汗多，嘱患者多饮水 遵
10、医嘱予以补液，并观察尿量,护士长：从今天的护理查房结果来看，目前40床季荣芳，还有可能存在哪些护理问题？有哪位补充吗？,讨论,任霞知识缺乏。 护理目标：护理目标：患者住院期间了解疾病相关知识和注意事项 护理措施 1.评估患者知识水平，理解能力，对疾病了解情况 2.向病人解释病因及愈后情况 3.向病人解释药物作用及副作用 4.做好患者的健康指导.,讨论,马可可 有感染的危险 与血液潴留在支气管有关 护理目标 患者住院期间不发热 护理措施 嘱患者有血咯的时候及时将气道内的血液咯出，勿将血液吞咽下去并漱口，保持口气清新。 定时开窗通风，保持空气新鲜,护士长小结,责任护士详细评估患者，根据患者的主观资
11、料、客观资料提出了4个现存的问题、2个潜在的护理问题、1个合作性问题并制定了可行的护理计划，各班护士按照责任护士制定的护理计划，逐一落实各项护理措施，经过责任护士与各班辅助护士精心护理，该患者病情稍见好转. 从今天护理查房的结果来看，患者新的护理问题不断出现，希望责任护士根据患者病情变化及时进行阶段性效果评价，做到及时动态评估、及时提出新的护理问题、以新的护理措施的跟进，提高分析问题解决问题的能力，保证病人得到优质，全面，安全的护理。,护士长理论提问,护士长：什么是咯血，咯血的病因是什么 葛晓燕：咯血是指声门以下呼吸道或肺组织出血，经口排出 病因支气管疾病 (20%) ： 常见的有支气管扩张(
12、结核性或非结核性)，慢性支气管炎，支气管内膜结核，支气管癌(原发性肺癌)等，较少见的有良性支气管瘤，支气管内结石，支气管非特异性溃疡等。 肺部疾病 (25%) ： 常见的有肺结核，肺炎，肺脓肿等，较少见的有肺瘀血，肺梗塞，恶性肿瘤转移，肺囊肿，肺真菌病，肺吸虫病等，肺结核是最常见的咯血原因之一。 更多可能的病因：心血管疾病(25%)、 其他(25%)。,护士长理论提问,护士长：根据咯血的量可以将咯血分为小量，中量和大咯血，那么怎么来衡量 曹宇凤：少量咯血(每日咯血量少于100毫升)、中等量咯血(每日咯血量100500毫升) ，大咯血指1次咯血量超过100ml，或24h内咯血量超过500以上者。
13、需要强调的是，对咯血病人病情严重程度的判断，不要过分拘泥于咯血量的多少，而应当结合病人的一般情况，包括营养状况、面色、脉搏、呼吸、血压以及有否发绀等，进行综合判断。,护士长理论提问,护士长：该患者使用垂体后叶素和硝酸甘油联合使用谁能解释一下其中的缘由。 任霞：小剂量垂体后叶素治疗咯血是安全和可行的，但垂体后叶素的头晕，心悸，血压升高，恶心，腹痛，腹泻等不良反应仍不可避免2。垂体后叶素止血的作用机制是直接作用于血管平滑肌，产生强烈的收缩血管作用，用药后肺内小动脉收缩，肺内血流减少，肺循环压力降小，有利于血管破裂处血凝块形成和稳定，达到止血目的。因为它能使冠状血管等小动脉收缩，同时也能兴奋肠胃平滑
14、肌等，故可出现心悸、头痛、血压升高、腹痛等不良反应3。易诱发心绞痛、高血压、肺动脉高压等而使其应用受到限制。硝酸酯类可扩张容量血管，尤其能扩张外周小静脉，使回心血量有效减少，肺动脉压下降，从而起到止血作用，故近年来硝酸酯类亦常用于治疗咯血4。垂体后叶素加硝酸酯类联合使用，利用两药主要作用部位的差异，优势互补，相互协同，既可收缩肺小动脉，降低肺静脉压，又可扩张外周小静脉，减少回心血量，降低肺动脉压，使止血效果更佳。同时硝酸甘油可减少垂体后叶素的不量反应，特别是其扩张冠状血管、改善心肌血供和扩张血管、降低血压、降低肺动脉压的作用，使心悸、胸闷、高血压等症状及并发症大大减少。,护士长理论提问,护士长
15、：病人突发大咯血，作为当班护士应该如何紧急处理 徐丹丹: 1首先保持呼吸道通畅，对于清醒的病人头偏向一侧，轻叩其背部，去除口腔，咽喉部的血块；不清醒的病人头偏向一侧，及时吸出口咽部的血块 2立即汇报医生，给予高浓度吸氧，备简易呼吸器，必要时气管插管 3心电监护，密切观察神志，生命体征的变化 4遵医嘱用药并配合抢救，开通静脉通路，遵医嘱使用止血药等 5绝对卧床休息，观察病情变化， 6安慰好家属并做好心理护理 7清理掉患者头面部及床单元的血迹，做好基础护理 8护理记录,护士长理论提问,护士长：在使用垂体后叶素时我们应注意什么 丁培琴： 1、严格掌握适应证和使用剂量,禁食、禁水、体重偏轻有明显胃肠道
16、反应者可减少剂量或对症处理,并注意补液成分的合理搭配。 2、有高血压，冠心病，青光眼，动脉硬化者应慎用或者不用。 3、静脉使用过程中,应认真听取病人主诉,严格掌握速度;不仅要观察止血效果,有无血压升高、心悸、腹痛等不良反应,还应注意有无乏力、精神疲倦、嗜睡、恶心呕吐等低钠血症的有关临床表现,发现精神、神经异常状况及时停药、积极治疗。 4、根据出血情况及时调整剂量,定期监测电解质,根据血钠结果决定是否应补充氯化钠,如果血清钠115mmol/时,可出现严重的神经症状如抽搐、昏迷等,当人体血清钠95mmol/105mmol/时,如不及时纠正,持续3以上者即可造成不可逆的脑损伤,但切忌在血钠过低后急剧地补钠,否则可导致渗透性脱髓鞘病变,表现为不可逆精神失常。,垂体后叶素能减慢心率，要注意观察心率 同时垂体跟硝酸甘油都对血管有非常大的刺激，我们要关 注药物有无外渗，要保证静脉输液的通畅，交接班要严格认真,护士长理论提问,护士长：大家回答的都很好，那么对于这样的病人我们应该怎么做好健康宣教 杨晓晶： 1
