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1、第十三节 呕血和黑便,呕 血,一、概述,定义：上消化道疾病(指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病)或全身性疾病所致的上消化道出血，血液经口腔呕出 但应排除鼻腔、口腔咽喉部出血吞咽后再吐出的情况。,二、病因,（一）消化系统疾病 1食管疾病：反流性食管炎、食管癌、食管异物、食管贲门黏膜撕裂、 大量呕血常由门脉高压所致的食管静脉曲张破裂所致，食管异物戳穿主动脉可造成大量呕血，并危及生命。,二、病因,（一）消化系统疾病 2.胃及十二指肠疾病：最常见为消化性溃疡，其次有急性糜烂出血性胃炎、胃癌、 3.门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病出血,二、病因,(二)上消化
2、道邻近器官或组织的疾病 肝胆 胰腺 (三)全身性疾病 1血液疾病：血小板减少性紫癜、白血病、弥散性血管内凝血,二、病因,(三)全身性疾病 2感染性疾病：流行性出血热、败血症等。 3结缔组织病：系统性红斑狼疮、皮肌炎 4其他：尿毒症、肺源性心脏病、呼吸功能衰竭等。,二、病因,最常见原因：消化性溃疡、食管或胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎、胃癌。,三、临床表现,1.呕血与便血：上消化道出血部分血液经肠道排出大便为黑色。 2.失血性休克：大量出血引起，呕血量大。 3.发热：出血量大的病人24小时内出血，体温不超过38.5。,三、临床表现,4.血象：早期无变化，后期血色素和红细胞减少。 5.氮质血
3、症：血红蛋白在肠内分解后分解物被肠道吸收所致，血中尿素氮升高，2448小时达高峰。,四、伴随症状,1.呕血伴上腹痛： 呕血伴慢性反复发作、周期性、节律性上腹痛应考虑； 呕血伴慢性无规律、周期性的腹痛，并有消瘦、贫血者的中老年人应考虑。,四、伴随症状,2.呕血伴肝、脾大： 呕血伴肝区疼痛、肝大、质地坚硬、表面凹凸不平或有结节，血清甲胎蛋白(AFP)阳性者 呕血伴脾肿大，皮肤有蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张或有腹水，化验有肝功能障碍，提示,四、伴随症状,3.呕血伴皮肤黏膜出血：血液病、败血症、重症肝炎。 4.呕血伴黄疸： 有寒战、发热、右上腹绞痛的考虑胆系疾病。 5.呕血伴左锁骨上淋巴结肿大：胃癌、胰
4、腺癌。,四、伴随症状,6.休克，严重疾病后呕血： 7.有非甾体类药物服用史，饮酒，激素：,五、问诊要点,1确定是否为呕血应注意排除口腔、鼻咽部出血和咯血。 2呕血的诱因 有否饮食不节、大量饮酒、毒物或特殊药物摄人史。 3呕血的颜色可帮助推测出血的部位和速度 4呕血量可作为估计出血量的参考,五、问诊要点,5患者的一般情况如有否口渴、头晕、黑噱、立位时有否心悸、心率变化，有否晕厥或昏倒等。 6既往史 7. 呕血方式 8. 排除情况,便血,一、病因,病因：引起呕血的原因均可引起便血，除此而外还包括了下消化道的出血。 1. 直肠与肛管疾病：直肠癌、痔疮、肛裂、直肠息肉、直肠炎。 2.结肠疾病：结肠癌、
5、急性菌痢、溃疡性结肠炎、结肠息肉、阿米巴痢。 3.小肠疾病：出血性坏死型肠炎、肠结核、伤寒、小肠肿瘤。,二、临床表现,1.出血： 位置越上颜色越黑；位置越靠下颜色越红； 存留时间越长颜色越黑，存留时间越短颜色越红； 出血量越小颜色越黑，出血量越大颜色越红； 出血与粪便不混合，在表面或滴出，为直肠疾患；,二、临床表现,2.粪便颜色、性状、气味： 急性菌痢：黏液浓血便； 阿米巴痢：暗红色果酱样浓血便； 急性出血性坏死性肠炎：洗肉水样便并有腥臭味。 3.潜血：出血量很小，肉眼不能看到，潜血试验阳性；,二、临床表现,4.应排除的情况 （1）食用动物的血、肝。 （2）口腔、鼻腔、咽喉部、支气管、肺等部位
6、出被咽下。 （3）口服某些中草药、铁剂、铋剂、炭粉时，粪便可呈黑色，但粪便潜血试验阴性。,三、伴随症状,1.便血伴腹痛： 慢性反复发作上腹痛，呈周期性和节律性，出血后疼痛减轻系消化溃疡； 上腹绞痛黄疸伴血便者应考虑胆囊或胆管出血。,三、伴随症状,2.便血伴里急后重：肛门坠张感，排便频繁，但每次排血便量较少，而且排便后感到不轻松，似排便未净，提示肛门、直肠病变，如痔疮、直肠癌、菌痢、直肠炎。,三、伴随症状,3.便血伴腹部肿块： 结肠癌、小肠恶性淋巴瘤、肠套迭、克罗恩病。,三、伴随症状,4.便血伴发热：常见传染病（流行性出血热、勾端螺旋体病），恶性肿瘤、急性出血性坏死性肠炎。 5.便血伴皮肤黏膜出
7、血：血液病、急性感染性疾病。,克罗恩病：一种非特异性慢性透壁性炎症,最常累及回肠远端和结肠, 约35%累及回肠(回肠炎)；约45%累及回肠和结肠(回肠结肠炎),主要侵犯右半结肠；约20%只累及结肠(肉芽肿性结肠炎).偶尔可见全部小肠受累(空肠回肠炎),罕见有胃,十二指肠或食管受累.1/41/3也可累及肛周区域.,克罗恩病的根本原因未明.有证据表明遗传性素质导致机体对外环境,饮食,感染因素产生不能调节的肠道免疫反应.然而,激发的抗原还未被证实.吸烟似乎与克罗恩病的发展或恶化有关.,最常见的征象为伴有腹痛的慢性腹泻,发热,食欲不振,体重减轻,右下腹包块或腹胀.然而,许多患者最初以“急腹症“出现,酷似急性阑尾炎或肠梗阻.约1/3病例有肛周疾病史,特别是肛裂和肛瘘,有时成为最突出甚或是最初的主诉.在儿童患者中,肠外表现往往较胃肠道症状更明显,可出现关节炎,不明原因的发热,贫血,发育迟缓症状,而不见腹痛或腹泻表现.,再见,
