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1、原发性支气管肺癌 Primary bronchogenic carcinoma,南川区人民医院 呼吸内科,肺癌流行病学,流行病学,近年来发病率和死亡率有明显增高的趋势，在全世界肺癌是癌症第一位死亡原因。 在我国占第三位，城市占第一位。,肺癌,1. 病因,2. 分类,3. 诊断,4. 治疗,5. 护理,病 因,吸烟 职业因素 空气污染 电离辐射 饮食与营养 其它（疤痕癌）,病 因,吸烟与肺癌的关系,吸烟 肺癌,吸烟与肺癌的关系,80-90%的男性肺癌与吸烟有关 19.3-40%的女性肺癌与吸烟有关 吸烟者比不吸烟者肺癌死亡率高10-13倍 吸烟量越大、烟龄越早、越长，死亡率越高 女性被动吸烟，肺
2、癌危险性增加50% 吸烟的种类不同，患肺癌的相对危险性不同 戒烟持续15年肺癌危险性才与不吸烟者相近,肺癌的分类学,按解剖学部位: 中央型（3/4） 周围型（1/4） 按组织学分类: 小细胞肺癌: (15-20%) 非小细胞肺癌: (80-85%),肺癌的分类学,病理和分类,一、解剖学分类： 中央型肺癌 指发生在段支气管至主支 气管的癌肿，约占3/4，以 鳞癌和小细胞未分化癌较多。 周围型肺癌 指发生在段支气管以下的 癌肿，约占1/4，以腺癌为主。,二、组织病理学分类： 1.非小细胞肺癌（NSCLC） 鳞状细胞癌、腺癌、大细胞癌及其他（腺鳞癌、类癌、支气管腺体癌等） 2.小细胞肺癌（SCLC）
3、 燕麦细胞型、中间细胞型、复合燕麦细胞型。,鳞癌,最常见，约占50%。 老年、男性多见，与吸烟关系密切。 中央型多见，多向管腔内生长，从而引起支气管狭窄、肺不张或阻塞性肺炎。 癌肿易变性、坏死形成空洞。 生长缓慢、转移晚，手术切除机会多 对放、化疗不如小细胞癌敏感,腺癌,女性多见，约占原发性肺癌的25% 与吸烟关系不密切。 周围型多见 因富含血管，局部浸润和血行转移较鳞癌早。可转移至胸膜及肺外脏器。,小细胞肺癌,约占10-15% 患者年龄较轻，多有吸烟史 恶性程度最高，远处转移早 对放化疗敏感 易引起副癌综合征,临床表现（一）原发肿瘤引起的症状,1.咳嗽 2.咯血 3.喘鸣 4.胸闷、气急 5
4、.体重下降 6.发热,临床表现（二）局部扩展引起的症状,1.胸痛 2.呼吸困难 3.咽下困难 4.声音嘶哑 5.上腔静脉压迫综合征 6.Horner综合征,上腔静脉阻塞综合征（图片1）,临床表现（三）：远处转移症状,肝脏 中枢神经系统 淋巴结 骨骼,临床表现（四）：副癌综合征,概念 癌肿作用于其它系统引起的肺外表现 如内分泌、神经肌肉、结缔组织、血液系统和血管的异常改变，又称为伴癌综合征(paraneoplastic syndrome)。,肥大性肺性骨关节病,多见于鳞癌，也见于肺转移癌。 表现为杵状指（趾）和肥大性 骨关节病，二者常同时存在， 杵状指具有发生快，指端疼痛， 甲床周围环绕红晕的特
5、点。骨 关节病多侵犯上下肢长骨远端。 切除肺癌后症状可减轻或消失， 肿瘤复发再现。,神经肌肉综合征,多见于小细胞未分化癌 与肿瘤的部位和有无转移无关，包括小脑皮质变性，脊髓小脑变性，周围神经病变，重症肌无力和肌病等。 可于肿瘤出现前数年或与肿瘤同时发生，也可于手术切除后发生。,抗利尿激素分泌失调综合征,以稀释性低钠血症为主要表现 表现为食欲不振、恶心呕吐、乏力、嗜睡，定向障碍等水中毒症状,高钙血症,多见于鳞癌 由于肺癌骨转移致骨骼破坏或分泌异生性甲状旁腺样激素所致 表现为恶心、呕吐、嗜睡、烦渴、多尿和精神紊乱 手术切除后血钙可恢复正常，肿瘤复发再现,副癌综合症,副 癌 综 合 症,副癌综合症,
6、影像学检查,胸部X线检查 电子计算机X线体层显像（CT） 磁共振显像（MRI） 放射性核素扫描（ECT） 正电子发射计算机体层显像 （PET）,影像学及其他检查,一、胸部X线检查： 1.中央型肺癌： （1）肺门类圆形阴影，边缘毛糙，分叶 （2）单侧性肺门肿块 （3）肺不张或阻塞性肺炎并存，形成 “S”型的典型的征象。 （4）间接征象；肺不张、阻塞性肺炎、 局限性肺气肿。,中央型肺癌,周围型肺癌： 局限性小斑片状阴影； 肿块增大呈圆形或类圆形，边缘 呈分叶状，有切迹或毛剌。 癌性空洞,肺 癌 周 围 型,肺癌周围型,癌性空洞,细支气管肺泡癌,肺泡细胞癌,CT 能发现普通X线不能显示的解剖结构，特
7、别是对位于在心脏后、脊柱旁沟和肺尖、近膈面及肋骨头等部位极有帮助。,中央型肺癌,中央型肺癌伴阻塞性肺不张,周围型肺癌,周围型肺癌,细支气管肺泡癌,肺泡细胞癌,肺转移癌,MRI在明确肿瘤与大血管关系时明显优于CT，但在发现小病灶（5mm）方面远不如螺旋CT。 有心脏起搏器者为绝对禁忌症,正电子发射计算机体层显像（PET） 可探查局部组织细胞代谢有无异常。 与正常细胞相比，肺癌细胞的代谢及增殖加快，对GS的摄取增加，作为反映GS在肿瘤细胞内代谢的标记物， 注入体内的18-氟-2-脱氧D-葡萄糖在肿瘤细胞内大量积聚，其相对摄入量可以反映肿瘤细胞的侵袭性及生长速度。 可用于肺癌及淋巴结转移的定性诊断。
8、诊断肺癌的骨转移人价值也优于SPECT。,PET,痰脱落细胞检查 非小细胞癌的阳性率较小细胞癌的阳性率高，在7080%。,痰涂片见腺癌细胞,胸水中见肿瘤细胞,支气管镜检查,支气管镜： 是诊断肺癌最重要的手段之一，对位于近端气道内的肿瘤活检阳性率为90-93%。对于喉结核、较重心肺功能不全，主动脉瘤，颈椎病及严重脊柱畸形，全身情况较差，有上腔静脉阻塞综合症，气管严重变形及肺部严重感染或咯血者，肺功能严重减弱或在支气管哮喘发作期患者不宜行此项检查。,活组织检查 开胸肺活检 肿瘤标记物检查 如CEA、CA-50、CA-125、CA-199、NSE、cyfra21-1等。,CT引导下肺穿刺针吸活检,C
9、T引导下肺穿刺针吸活检,肺癌的诊断程序,重视主诉 胸正侧位片 痰细胞学 胸水 胸穿 胸部CT 支纤镜 胸腔镜 纵隔镜 淋巴结肿大 细针穿刺 经皮肺穿刺 活检,诊断：早期诊断至关重要,患者：对肺癌知识的了解 医生：对肺癌的早期征象提高警惕，避免漏诊和误诊 对高危人群（40岁以上长期吸烟，吸烟指数400年支），如有下列征象（早期诊断线索）之一应进行排癌检查：,早期诊断线索,1.无明显诱因的刺激性咳嗽持续2-3周，治 疗无效； 2.原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性质改变者； 3.持续或反复痰中带血而无其它原因可 解释者；,4.反复发作的同一部位的肺炎，特别是 段性肺炎； 5.原因不明的肺脓肿，无中毒症状，
10、无 大量脓痰，无异物吸入史，抗感染治 疗效果不显著者； 6.原因不明的四肢关节疼痛及杵状指（趾）,7. X线：局限性肺气肿或段、叶性肺不张 8.孤立性圆形病灶和单侧性肺门阴影增 大者； 9.原有肺结核病灶已稳定，而形态或性 质发生改变者；,10.无中毒症状的胸腔积液，尤以血 性、进行性增加者； 11.以肺外表现为首发症状者，需进行 必要的辅助检查。,鉴别诊断,一、肺结核 1.结核球与周围型肺癌鉴别； 2.肺门淋巴结结核与中心型肺癌相鉴 别； 3.急性粟粒性肺结核与弥漫性肺泡癌 相鉴别； 4.结核性胸膜炎与恶性胸水相鉴别；,结核球,肺癌,结核球与周围型肺癌,肺门淋巴结结核与中心型肺癌,急性粟粒性
11、肺结核与弥漫性肺泡癌,鉴别诊断,二、肺炎 三、肺脓肿,TNM分期与临床分期,肺癌治疗思维决策,先进行肺癌的生物学分类 小细胞肺癌 非小细胞肺癌 再根据资料作肺癌的分期 决定肺癌的治疗方案 治疗结束安排随防计划,原则：早期肺癌尽力手术，中晚期以 化疗、放疗综合治疗 1、非小细胞癌： a期 手术为主的综合治疗 b期 放疗为主的综合治疗 期 化疗为主的综合治疗 2、小细胞癌：化疗为主，辅以手术、放疗,治 疗,化学治疗,肺癌化疗分为根治性化疗、姑息性化疗、新辅助化疗（术前）、辅助化疗（术后）、局部化疗和增敏的化疗。 （1）注意事项： KPS60或ECOG2的肺癌患者不宜进行化疗。 白细胞少于3.010
12、9/L，中性粒细胞少于1.5109/L、血小板少于61010/L，红细胞少于21012/L、血红蛋白低于8.0g/dl的肺癌患者原则上不宜化疗。 肺癌患者肝肾功能异常，其实验室指标超过正常上的2倍，或有严重并发症和感染发热，出血倾向者不宜化疗。,在化疗中如出现以下情况应考虑停药或更换方案。 a、治疗2周期后病变进展，或在化疗周期的休息期中再度恶化者,应停止原方案，酌情选用其他方案； b、化疗不良反应达34级，对患者生命有明显威胁时，应停药，下次治疗时改用其他方案； c、出现严重的并发症，应停药，下次治疗时改用其他方案。,化疗方案,小细胞肺癌 一线化疗方案： EP方案（顺铂/依托泊苷，DDP/V
13、P-16），EC方案（卡铂/依托泊苷，CBP/VP-16）等。 二线化疗方案：CAV方案（环磷酰胺/阿霉素/长春新碱，CTX/ADM/VCR）， 拓扑替康（Topotecan）单药方案。 如果半年以上复发的仍然可以采用原方案；半年以内复发的原则上应该换药。,非小细胞肺癌 一线治疗 顺铂或卡铂与以下任何一种药物联合都是有效的：紫杉醇、多西他赛、吉西他滨、长春瑞滨。 4-6个周期，如： NVB+DDP （去甲长春花碱/顺铂）， PTX+CBP（紫杉醇/卡铂）， DDP+GEM（顺铂/吉西他滨）， DDP+TXT（顺铂/多西紫杉醇）等。,非小细胞肺癌 二线治疗 在一线治疗期间或之后疾病进展的患者，单
14、药多西他赛、培美曲赛和表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKI），（如易瑞沙和特罗凯）可作为二线药物。,（三）放疗、 姑息、根治 （四）肺癌介入治疗 （五）生物治疗 （六）基因治疗,随访,对于新发肺癌患者应建立完整病案和相关资料档案，诊治后定期随访和进行相应检查。 对于非小细胞肺癌患者，治疗结束后第12年每46个月随访1次，从第3年起每年随访1次； 对于局限期小细胞肺癌患者，治疗结束后第1年每23个月随访1次，第23年每34个月随访1次，第45年每46个月随访1次，从第6年起每年随访1次。 检查项目包括病史、体检和胸部CT检查，根据临床情况决定是否行血常规、生化、肿瘤标志物、内镜或其
15、他影像检查。,【护理目标】 1.疼痛有所缓解，生活质量得到改善 2.病人营养状态维持良好 3.病人呼吸功能改善，无气促、发绀等缺氧征象 4.病人自述焦虑、恐惧减轻或消失 5.病人的并发症得到及时发现、控制或未发生并发症,肺癌的护理相关知识,疼痛 与癌细胞浸润、肿瘤转移有关，表现为胸痛 护理措施： 1.评估疼痛： 胸痛的部位、性质、程度及止痛效果 疼痛加重或减轻的因素 影响病人对表达疼痛因素 疼痛对进食、睡眠、活动等日常生活的影响程度 2.避免加重疼痛的因素： 预防上呼吸道感染，尽量避免咳嗽，必要时给与止咳剂 指导和协助胸痛病人用手或枕头护住胸部，以减轻深呼吸、咳嗽护变换体位引起 的疼痛 进行护
16、理操作时动作轻柔，避免给病人带来痛苦,3.用药护理： 疼痛明显时，口服止痛药物 给药时遵循WHO推荐的，按阶梯给药。 病人自控镇痛（PCA）：晚期病人疼痛严重而持续时可采用，并指导病人掌握操作的方法 注意观察用药的效果，预防药物的不良反应 4.心理护理： 倾听病人的诉说，教会病人转移疼痛注意力的方法和技巧 与病人家属配合做好病人的心理护理，调整病人情绪,营养失调：低于机体需要量 与癌肿致机体过度消耗，化疗反应致食欲下降、摄入不足有关 1.评估： 评估病人的饮食习惯、营养状况和饮食摄入的情况，疾病的饮食饮食要求，以制定合理的饮食计划 2.饮食护理：指导进食高蛋白、低盐、低脂、低糖、低热量的清淡饮食 多吃新鲜蔬菜，优质蛋白食物（鸡、鱼和豆类） 少量多餐，戒烟酒 创造清洁、舒适的
