危重病部分-2015

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1、,国家基本药物应用指南讲座 (急诊及危重病部分) 北京世纪坛医院 （北京大学第九临床学院） 教授 主任医师 王真博士,急诊及危重症,猝死与心肺复苏 高血压危象 急性左心衰竭 休克 糖尿病急性并发症 动物咬蜇伤及破伤风 中暑 淹溺 电击伤,第四节 休克（shock）,休克是指各种致病因素作用引起的有效循环血容量减少，组织器官微循环灌注急剧减少为基本原因的急性循环功能衰竭综合症。 休克发生后，组织缺氧、代谢紊乱、细胞损害，如不能及时纠正恢复，可导致多器官功能障碍或衰竭。,什么是休克?,初期患者表现为精神紧张、兴奋或烦躁不安、 皮肤苍白、四肢发冷、 心跳呼吸加快、 尿量减少等症状。,休克早期,休克期

2、,分期,休克的诊断标准,1、有休克的诱因； 2、意识障碍； 3、脉搏100次分或不能触及； 4、四肢湿冷、再充盈时间2秒、皮肤花斑、黏膜苍白/发绀、尿量每小时0.5ml/kg； 5、收缩压90mmHg； 6、脉压30mmHg； 7、原高血压者收缩压较基础水平下降30。 凡符合1、2、3、4中的两项，和5、6、7中的一项者，即可诊断。,按发生的原因分类,1.低血容量性休克,2.脓毒性休克,3.过敏性休克,4.损伤性休克,低血容量性休克,定义,低血容量性休克是临床常见的危重情况。 系指各种原因引起的全血、血浆或体液和电解质丢失导致循环衰竭，不能维持正常的机体组织血供以及氧和其他营养物质的供给。 根

3、本原因为有效血容量下降。,诊断要点,有导致血容量 下降的 原发疾病,同时符合休克 诊断标准,治疗原则,1. 积极纠正休克 2. 治疗原发病,纠正休克补充血容量,（1）补液： 补液速度原则是先快后慢 先晶体（0.9%盐水）后胶体（右旋糖酐） 补液量视失液量决定。 （2）血液制品： 失血量大时，应备血，积极进行输血。,纠正休克血管活性药,多巴胺： 开始静脉滴注速度为：2-5g /kg/min； 10分钟内以 1-4g /kg/min的速度递增； 推荐极量：15-20g /kg/min。 去甲肾上腺素： 起始剂量：0.5-1.0g/min 逐渐调节至有效剂量，可达 8-30g/min。,纠正酸中毒及

4、电解质紊乱,（1）存在严重酸中毒（pH7.1）时可给予5%碳酸氢钠静脉注射，视酸中毒程度决定用量。 （2）根据电解质紊乱情况，适量补充电解质。,病因治疗,迅速查明原因，制止继续出血或失液。 出血量大、内科保守治疗无效时，应积极进行手术或介入止血治疗。 病因不明或休克晚期出现出现各种脏器功能衰竭，注意转院。,患者女性，36岁，因“腹部不适、伴恶心呕吐1小时”来诊。 患者1小时前无明显诱因感下腹部不适，呕吐一次胃内容物，量约50ml。伴头晕、心悸、乏力，来诊。 既往体健。,病史,病例,T:36.4 P:115次/分 R:23次/分 BP: 60/30mmHg 神志清，精神淡漠，双肺呼吸音清，心率1

5、15次/分，律齐，腹软，右下腹压痛，肝脾未触及，无反跳痛。,入院查体,休克 低血容量性休克？ 脓毒性休克？ 宫外孕？ 阑尾炎？ 贫血？,初步诊断,心电血压监测 快速补充生理盐水+葡萄糖液+低分子右旋糖酐2000ml； 多巴胺100mg+0.9% 生理盐水100ml，静脉滴注速度为：5g/kg/min； 血压80/40mmHg，加快多巴胺滴注速度至10g /kg/min 血常规、血型、交叉配血、备血800ml。,诊疗经过,血常规： WBC 12.6109/L，N 88.2%， RBC 3.91012/L，HGb 89g/L ， PLT 253109/L。 血型： O 肝功: 正常 肾功： BUN

6、 9.6/L，Cr 89ummol/L 血糖: 6.7mmol/L(随机) 电解质：正常,检验结果,腹部B超提示：腹腔积液 请妇科会诊，后穹窿穿刺抽出不凝血性液体。 经上述处理，心电监护示心率渐降至80-90次/分，窦律，律齐；血压渐稳定于 90/60mmHg，收入院手术治疗。 病因诊断： 休克宫外孕,诊疗经过,注意事项,1. 注意与其他原因所致休克进行鉴别。 2. 休克治疗过程中，如有条件可进行血流动力学监测。,脓毒性休克,概念,脓毒性休克是指由微生物及其毒素等产物所引起的全身炎症反应综合征伴休克。 临床表现主要为组织灌注不足及血乳酸增高，晚期可出现DIC和重要脏器功能衰竭。,脓毒性休克相关

7、定义,感染+SIRS,脓毒症+器官功能衰竭,脓毒症 +低血压休克,系统性炎症反应综合症,系统性炎症反应综合症(SIRS),1.体温 38C或90次/分 3.呼吸 20次/分或PaCO212109/L或10 （需符合两项或两项以上）,ACCP/SCCM Consensus Conference Sepsis Definition Crit Care Med. 1992 Jun;20(6):864-74),器官功能衰竭指标,收缩压90mmHg，或平均动脉压65mmHg，或收缩 压比基础值下降40 mmHg； 双侧肺浸润并需吸氧才能维持SPO290%，或双侧肺浸 润改变，PaO2/FiO2176.8

8、mol/L或尿量1.5 或APTT60秒)； 乳酸2 mmol/L。,Dellinger RP, Levy MM and the SSC Management Guidelines Committee。,脓毒性休克诊断要点,菌血症存在或有明确感染部位 并伴有休克,具体指标,1）感染部位明确； 2）同时具备以下2 项或2 项以上体征： 体温 38或90次/分； 呼吸频率20次/分或动脉血PaCO212109/L 或10%。 3）血压： 收缩压(SBP)90mmHg，或者 平均动脉压(MAP)65mmHg，或者 收缩压(SBP)较基础收缩压降低超过40mmHg。 符合以上1）2）3）条，即可诊断。

9、,诊疗原则,积极纠正休克 控制感染原 支持治疗及对症处理,补充血容量,首选0.9%生理盐水，20-30ml/kg 快速滴入； 也可选用低分子右旋糖酐，20-30ml/kg 快速滴入。,血管活性药,多巴胺：用法同前。 去甲肾上腺素： 对于严重脓毒性休克，多巴胺效果有时欠佳， 因此目前认为去甲肾上腺素可作为首选。,控制感染,早期经验用药。 联合应用广谱抗生素。 应注意病灶的清除。 抗菌药物可先用，不必等细菌培养结果。,糖皮质激素,适用症： 经过补液及血管活性药物治疗，低血压状态仍不能纠正者。 用法： 氢化可的松 200-300mg/d，分4次给予，疗程小于7天。,支持治疗,合并心功能不全时，可选用

10、去乙酰毛花甙0.2-0.4mg。 当pH7.1可少量补充5碳酸氢钠。 当血色素小于7g/dl时，可输注压积红细胞。 出现各种脏器功能衰竭，注意器官支持治疗。,患者男性，84岁，因“发热伴意识障碍半天”来诊。 患者因受凉后出现发热，自测体温39.2 ，未用退热药物，伴畏寒，无寒战，有痰不易咳出，无胸痛，无头晕、意识障碍，无咯血，急来诊。,现病史,病例,慢性气管炎病史15年，未规范用药。 冠心病史6年，未规范用药。 3个月前因“肺炎”在我院呼吸科住院，2周后好转出院。 否认其他慢性病史，无药物过敏史。,既往史,T: 38.9 P:110次/分 R:27次/分 BP: 60/30mmHg 呼之不应，

11、肢端湿冷；双肺呼吸音粗，双肺湿罗音；心率110次/分，律齐，心音略低，无杂音；腹软，无压痛。,入院查体,初步诊断,1、休克脓毒性？ 2、肺炎？ 3、急性脑血管病？,即刻采血标本行血培养、常规、生化、血气分析等检查； 予0.9%NaCl 1000ml快速静滴补液； 予多巴胺10g/kg/min，微量泵泵入； 予头孢他啶4g+左氧氟沙星0.5g 静脉滴注抗感染； 予沐舒坦30mg入壶化痰； 行床旁胸片检查。,诊疗经过,血压升至75/40mmHg，换用去甲肾上腺素8g/min； 继续补液，予低分子右旋糖酐500ml，快速静滴补液； 放置中心静脉导管，测中心静脉压为4cmH2O，继续补液500ml。同

12、时测ScVO2为50%； 予氢化可的松200mg，静脉滴注。 血压升至95/60mmHg。,诊疗经过,血常规 WBC 24.6109/L，N 93%；RBC 3.81012/L，Hb 67g/L， PLT 53109/L。 血气分析 PH 7.01，PO2 53mmHg，PCO2 31mmHg，SO2 85%， Lac 5.6mmol/L，HCO3- 15mmol/L。 血生化 肝功正常，ALB 33.2g/L， 肾功BUN7.6mmol/L，Cr128umol/L，血糖9.8mmol/L(随机)， 血钾3.38mmol/L，血钠131mmol/L。 TNI：0.42ng/ml 心电图：多导联

13、T波低平； 胸片：双肺炎。,检查结果,给予5碳酸氢钠100ml。 输注压积红细胞200ml。 患者出现喘憋，查体双肺湿罗音增多，心率加快为132次/分，考虑急性左心衰，给予西地兰0.2mg，静注。 予胰岛素控制血糖。 患者经过上述处理后，血压正常，转入ICU。,诊疗经过,注意事项,注意与其他原因所致休克进行鉴别。 对症治疗，积极治疗休克所致的并发症。 休克治疗过程中，如有条件可行血流动力学监测。 抗菌药物应用前送血培养。 如有条件可监测血乳酸及混合静脉血氧饱和度，进行早期目标性指导治疗。 有条件监测心排出量时，如有低心排出量时，可选用多巴酚丁胺静脉滴注。,过敏性休克,概况,目前无中国过敏性休克

14、发病率资料 美国2002-2003年对普通人群的调查发现： 过敏性休克影响了1.21%美国人的生活。 有1100万人曾经历过危及生命的过敏性休克反应。 英国对比1990年和2004年的住院患者： 过敏性休克的发生率增加了7倍。 其中因食物诱发的过敏性休克增加了5倍。,过敏性休克的危险人群, 有严重过敏反应发作病史者 食物过敏 药物过敏 哮喘合并食物过敏 严重哮喘 蜂毒过敏 正在接受变应原特异性免疫治疗的哮喘患者,致过敏性休克的常用药物（104种）,青霉素类、头孢霉素类、林可霉素、阿米卡星、大观霉素、 磷霉素、抑肽酶、TAT、干扰素、GM-CSF、胸腺肽、多抗甲 素、低分子右旋糖酐、胰岛素、二甲

15、双胍、阿司咪唑、异丙 嗪、催产素、垂体后叶素、米索前列醇、利多卡因、复方阿 司匹林、安痛定、胺碘酮、尼莫地平、利巴韦林、曲安奈德 、地塞米松、氢化可的松、甲泼尼松、得宝松、欧乃派克、 泛影葡胺、凯西莱、甘利欣、氨基己酸、卡巴克洛、VitK1 、鱼精蛋白、柴胡针、穿心莲针、双黄连针、清开灵针、鱼 腥草针、脉洛宁针、棕色合剂、六神丸、牛黄上清胶囊、银 翘解毒丸、复方氨基酸、脂肪乳剂、 VitB1针、 VitB2针、 胃复安、奥美拉唑针、甘露醇粉、甘露醇等。,食物和 昆虫,临床表现,起病迅速，约60%在5分钟内即出现症状， 30%在半小时内发生。极少数在数小时后发生。 最常见受累组织是皮肤、呼吸、心

16、血管系统，其次是胃肠道和泌尿系统。,临床表现,呼吸道阻塞症状：表现为胸闷、心悸、呼吸困难； 循环衰竭症状：常有烦躁不安、脉搏细弱、血压下降等； 中枢神经症状：意识丧失、昏迷、抽搐，大小便失禁等； 皮肤过敏症状：可出现皮肤瘙痒、荨麻疹及其他皮疹等。,诊断要点,符合休克诊断标准。 休克出现之前或同时，常有一些与过敏相关的症状或接触可疑的过敏原或致病药物。,治疗一线措施,CPR- CAB： 肾上腺素 0.3-0.5 mg 肌注或皮下注射，每15-20分钟重复注射； 0.1mg 加入10ml NS 5-10分钟静推（意识丧失）； 难治性休克: 1mg 加入 5%葡萄糖500 ml, 1-4 g/min。,治疗二线措施,积极纠正休克 液体复苏：晶体或胶体液(NS 1-2L)快速输入。 血管活性药：多巴胺，去甲肾上腺素 糖皮质激素 氢化可的松：200-400mg静滴 地塞米松：5-10mg静注 甲基强的松龙：40-120mg静