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1、危重症患者的病情观察,内科 杨晓梅,为什么要做到病情观察？,1、为疾病的诊断和施护提供依据 2、 判断疾病的发展趋向和转归，做到心中有数 3、 了解治疗效果和用药反应 4、 及时发现危重症或并发症，防止病情恶化,怎样做到病情观察,病情观察的方法,直接方法：,病情观察的方法,间接方法： 与患者的交流 阅读病历及其他文献 资料 从医疗仪器检验结果 上获得,观察程序,重点式 系统式 从头到脚式,重点式,危重病人： A B C D 气道 呼吸 循环 神经 专科病人： 重点观察专科部位,示例,脑外伤病人要观察哪些内容？ 重点观察： 头部外伤局部情况，有无开放性伤口，出血量，有无处理，神志，瞳孔，有无耳鼻
2、液漏，熊猫眼征，肢体活动，生命体征CT、MRI结果，手术名称部位，有无引流管，引流管通畅、固定在位、引流液量、颜色、性状。,系统式,呼吸 系统,内分泌,神经 系统,消化 系统,循环 系统,从头到脚式,头 颈 胸 腹,后背 会阴 四肢,观察内容,神志 瞳孔 生命体征 皮肤 管道 尿量 活动 心理,从头到脚式合并系统式 不拘泥于形式,一般情况,有无伤口引流管等,营养状态,姿势体位,面容与表情,性别，年龄，体型,生命体征,体温 脉搏 呼吸 血压 血氧饱和度,头部,意识状态,头部,瞳孔：大小，形状，对称性，对光反射 大小:2-5mm，等大等圆， 缩小：强光，药物中毒，针尖样瞳孔 扩大：暗光，一侧散大见
3、于同侧脑部病变，两侧散大见于颅高压，频死状态，脑疝,直接对光反射：瞳孔在光照下，引起孔径变小。 间接对光反射：光照另一眼，非光照眼的瞳孔 引起缩小。,人类在看到引起兴趣的物品，或者兴奋的时候瞳孔也会扩大。看到厌恶或憎恨的对象的时候瞳孔会收缩。 猫和狐狸的瞳孔为竖立 山羊的瞳孔为横向缝状,头部,头部,其他情况： 鼻部：鼻出血，鼻中隔偏曲，有无鼻塞，流鼻涕等 口腔：口唇颜色，粘膜是否完整，舌头是否居中，有无口腔异味，有无咽痛，扁桃体肿大等 有无经鼻或口气管插管，插管情况：固定在位，刻度，通畅程度，痰液量、颜色、性状等,颈部,气管是否居中，有无甲状腺肿大 有无气管切开套管，套管是否固定在位， 通畅，
4、边带的松紧，气囊是否饱和，痰液情况。,胸部,心血管功能：心率，心律，有无心衰 中心静脉压和血压的关系,胸部,呼吸功能： 潮气量 分钟通气量 血氧饱和度 有无气促，呼吸困难，三凹征 有无咳嗽咳痰，痰液量、性状 咯血,腹部会阴部,有无腹痛，腹胀，肠型，腹水，腹外疝 小便情况：24小时尿量，颜色，尿路刺激征，有无尿管 大便情况：便秘，腹泻，大便颜色，量，性状,背部臀部,皮肤情况： 有无压疮？压疮面积、部位、深度、作何处理？ 肛周情况：腹泻患者肛周红、破损、怎样处理？,四肢,四肢肌力（0-5级） 活动度（主动、被动） 有无偏瘫（内囊出血，三偏） 有无四肢水肿（凹陷性、非凹陷性） 有无溃疡破损（糖尿病足）,其他方面观察,心理状态：紧张、焦虑、压抑、轻生 教育程度：决定沟通方式 睡眠：影响疾病预后，治疗效果 自理能力：是否可自我照顾？是否需要陪护?,护理记录,生命体征 客观病情 特殊情况 病情变化处理经过 处理后疗效观察,谢谢！,
