危重患者的液体管理

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1、邱海波,危重患者的液体管理,危重患者即为在原有（或没有）基础病的前提下，由于某一或某些急性原因造成危及生命或器官功能的短暂或较长期的紧急病理生理障碍，需要进行紧急和持续有效的气道管理、呼吸支持、循环支持、脑神经系统功能支持以及维持水电解质和酸碱平衡的患者。这类病人因患有潜在危险的基础疾病但又因其他原因需要进行创伤性治疗，ICU可以有效地预防和治疗并发症 , 为挽救生命争取时间和创造条件。 当不同的重症进入危及患者生命的阶段，休克是“共同的通道”。,对于每一个繁忙的ICU，每天都会经历类似的情节，当给予了足够的液体复苏后，一些病人是有反应的，表现为尿量的增加，血压升高，而另外一些病人则反应不好，

2、导致更多的液体输入，以至于病人越来越水肿仍然低血压和无尿，我们如何能保证充足的液体而又能避免它潜在的危害，这一重要的临床抉择目前被称为“a real challenge.”,Durairaj L,et al. CHEST 2008; 133:252263,事物的发展,经济基础决定上层建筑，上层建筑又 反作用于经济基础，从基本适合到基本不适合，通过变革又到新的适合，如此循环往复，推动社会的发展。 对待休克的认识经历相同的过程，初期人们认为容量丢失或再分布，补充即可，挽救了一大部分生命，避免即刻死亡和接下来的肾衰竭，活下来的病人面临新的挑战，远隔器官损伤问题，于是新的疑问补什么（？），补多少（？）

3、，何时补（？），允许性低血压等新概念的出现，于是再修正。如此推动医学向前发展。,对待机体生理系统的支持不是一维的或者一次性的，而是循环往复持续不断的。,1942, Cuthbertson 等就描述了休克的“ebb and flow” ，在the ebb-phase 或说复苏前期，患者有低的CO,可怜的组织灌注等，机体对容量有很大的亲和力，同时患者可能有心脏的功能紊乱。这些导致机体缺氧，炎性反应及呼吸功能不全。“aggressive fluid resuscitation.”的出现指导临床，当患者出现“an increased cardiac output, normal tissue perf

4、usion where diuresis occurs”, “flow phase ”到来了。我们发现临床上这个标志不明显，如果液体平衡的管理没有很好的实施，那么肺水肿，心血管并发症，呼吸功能不全，机械通气的需求就会发生。,液体正平衡与危重患者,Simmons, RS, Berdine, GG, Seidenfeld, JJ, et al Fluid balance and the adult respiratory distress syndrome. Am Rev Respir Dis 1987;135,924 -929 Humphrey, H, Hall, J, Sznajder, I,

5、 et al Improved survival in ARDS patients associated with a reduction in pulmonary capillary wedge pressure. CHEST,1990;97,1176-1180 Alsous, F, Khamiees, M, DeGirolamo, A, et al Negative fluid balance predicts survival in patients with septic shock: a retrospective pilot study. Chest 2000;117,1749-1

6、754 Upadya, A, Tilluckdharry, L, Muralidharan, V, et al Fluid balance and weaning outcomes. Intensive Care Med ,2005;31,1643-1647,Early Goal-Directed Therapy in the Treatment of Severe Sepsis and Septic Shock,We randomly assigned patients who arrived at an urban emergency department with severe seps

7、is or septic shock to receive either six hours of early goal-directed therapy or standard therapy (as a control) before admission to the intensive care unit,Rivers E, et al. N Engl J Med 2001; 345:13681377,fluid management is a matter of timing.,标准治疗：CVP8 12 mm Hg、MAP 65 mm Hg EGDT: 6 h达标，ScvO2 70%

8、结果：EGDT需大量补液(4,9812,984 mL vs 3,4992,438 mL;P0.001),需要更多的多巴酚丁胺和RBC 标准治疗使乳酸酸中毒持续时间长、器官功能障碍多，院内病死率高(46.5% vs 30.5%).,Rivers E, et al. N Engl J Med 2001; 345:13681377,Figure 4. Comparing the Pao2/Fio2 ratios between the EGDT and standard-care groups. Despite more volume resuscitation in the EGDT group

9、during initial 6 h, there was no net difference in Pao2/Fio2 ratio (p =0.34).,EGDT effect on coagulation defects (d-dimer). A significant decrease is seen in the level of d-dimer over 7 to 72 h in the EGDT group (p = 0.01).,强调对脓毒症的早期认识及早期干预,我们发现了在疾病的早期阶段EGDT治疗策略的明显益处 我们推荐在脓毒症和脓毒症休克早期就应该考虑到EGDT，尽管这一时

10、间段占整个住院时间很短，但是对整个疾病过程有很大的作用。这来源于对心功能的崩溃的早期识别及早期干预使氧输送和氧耗达到新的平衡。,Rivers E, et al. N Engl J Med 2001; 345:13681377,Early and innovative interventions for severe sepsis and septic shock: taking advantage of a window of opportunity,“ golden hour” and “silver day” 强调了早期复苏的重要性 importance of the first 6 ho

11、urs 减少ICU的资源利用提高了生存率 强调对脓毒症的早期认识、诊断和治疗 从脓毒症到脓毒症休克的转变大多发生在住院的第一个24小时，这时氧输送的下降和心血管功能异常不那么容易被发现，而这恰恰是关系到预后的重要时刻。 Rivers EP,et al.CMAJ 2005;173(9):1054-65,Emanuel P. Rivers 2006；354:2598-2600,Fluid-Management Strategies in Acute Lung Injury Liberal, Conservative, or Both?,EGDT是在患者进入医院的最初6小时即开始执 行， 一些研究者

12、称之为侵略性的液体复苏（液体冲 击疗法），尽管在最初的6小时EGDT组液体量明显 高于对照组，但是前三天的液体总量是相同的。且 EGDT组的病死率，IL-18的水平，机械通气的需求 都是下降的。因此说液体管理的最初时间有非常重 要的作用（退潮期）。,液体复苏,初始液体复苏尽早进行 前6小时的液体复苏目标 （ 1 C ） 中心静脉压 8-12mmHg 动脉平均压 65mmHg 尿量 0.5 mL kg-1 hr -1 中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血氧饱和度 70%或65% 若中心静脉压达标而血氧饱和度未达标，应输红细胞悬 液使 Hct30%，使用多巴酚丁胺（最大剂量20ug kg-1 min

13、-1) ( 2 C ) 重度脓毒症和脓毒性休克治疗指南2008,胶体和晶体补液治疗同样有效 ，尚无优劣之分（1 B） 对于低血容量患者补液应从30分钟输注1000ml晶体液或300-500ml胶体液开始，对于组织灌注不良的患者则需要更快速、更大量补液（1 D） 当心脏充盈压提高而血流动力学未相应改善时应减少补液（1 D） 重度脓毒症和脓毒性休克治疗指南2008,天津急救医学研究所崔乃杰教授采用同位素标记的白蛋白在肺毛细血管渗漏动物实验中发现，开始存在白蛋白外渗现象，但白蛋白有较大渗透浓度，随着白蛋白剂量加大，速度加快，能起到很好的保护作用。 这似乎与SAFEstudy (NEJM Volume

14、 350:2247-2256 May 27 2004 )有差异,Conclusions :Although there was no significant difference in the primary outcome of 60-day mortality, the conservative strategy of fluid management improved lung function and shortened the duration of mechanical ventilation and intensive care without increasing nonpul

15、monary-organ failures. These results support the use of a conservative strategy of fluid management in patients with acute lung injury.,N Engl J Med 2006;354:2564-75,肺损伤患者而无组织灌注不良时应采用保守的液体治疗策略，可缩短机械通气和住ICU时间（1 C）,重度脓毒症和脓毒性休克治疗指南2008,输入血管内的液体最终是为了保持与其它液体腔隙的平衡，没必要的液体可能导致或加重肺水肿，心衰，脑水肿或其它组织水肿，从而发生器官衰竭，如

16、呼吸衰竭，腹腔室间隔综合症等。多个研究已经表明正的液体平衡与ARDS的生存率下降有关。正的液体平衡可能阻碍了脱离机械通气，在一个有87个接受机械通气患者的研究中，累积的和短期的液体正平衡都与自主呼吸实验失败有关。非常有趣的是，在EGDT试验中，实验组在最初的0-6小时接受了更多的液体治疗，而在6-72小时接受的液体却少。,Durairaj L,et al. CHEST 2008; 133:252263,在脓毒症液体复苏中，多和少哪个更好,在严重脓毒症患者输注液体可能就是拯救生命，尤其是在治疗的早期阶段，然而在最初的复苏之后，大量的液体输注可能是有害的。我们比较早期和晚期脓毒症的液体输注，发现更多的液体在临床是无效的。,Durairaj L,et al. CHEST 2008; 133:252263,早期和晚期脓毒症:血流动力学比较,Durairaj L,et al. CHEST 2008; 133:252263,EGDT结果能否用于ICU临床？ 1、EGDT病人的血流动力学状态与ICU严