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1、PICC临床应用 安徽省立儿童医院新生儿科 卢林阳,目前PICC是继中心静脉导管之后的一种重要的输液途径和方式，主要适应于长期输液、静脉化疗、TPN外科大手术、老年、小儿、家庭病床或意识障碍不能很好配合治疗的病人等。 PICC技术简化了中心静脉的穿刺过程，降低了中心静脉的穿刺风险和感染机率，延长了导管的留置时间,减少护理工作量。,何谓PICC？ 经外周穿刺进入中心静脉置管术 经贵要静脉/肘正中静脉/头静脉置入上腔静脉中段,PICC适用对象 长期静脉输液治疗(导管留置时间达数月至一年)。 使用对外周静脉刺激较大的药物时（如高渗液体，化疗药，大剂量补钾，TPN等） 家庭病房 早产儿,PICC优点,
2、操作简便，穿刺危险性小 合并症少 易于护理 导管柔软无刺激，可长期保留 可耐受葡萄糖浓度25%,PICC禁忌症,患儿肘部静脉条件差，不能确认外周静脉 穿刺部位有感染或损伤、静脉血栓形成史 有严重的出血性疾病,不同部位血管的回血流量 手背及前臂静脉195ml/分 肘部及上臂静脉100300ml/分 锁骨下静脉10001500ml/分 上腔静脉20002500ml/分,置管流程,选择静脉 签家长同意书 消毒 置管 固定 X线定位 记录 导管护理,PICC血管选择贵要静脉,PICC插管的首选。90%的PICC放置于此 直、粗，静脉瓣少 当手臂与躯干垂直时，为最直和最直接的途径，经腋静脉、锁骨下静脉、
3、无名静脉达上腔静脉,PICC血管选择肘正中静脉,PICC的次选 粗直，但个体差异较大，静脉瓣较多，故应于静脉穿刺前确认定位 理想情况下，此静脉加入贵要静脉，形成最直接的途径，经腋静脉、锁骨下静脉、无名静脉达上腔静脉,PICC血管选择头静脉,PICC的第三选择 前粗后细，且高低起伏。在锁骨下方汇入腋静脉 进入腋静脉处有较大角度，可能有分支与颈静脉或锁骨下静脉相连，引起送管困难，使病人的手臂与躯干垂直将有助于导管推入 导管易反折进入腋静脉/颈静脉,PICC血管选择,首选右臂离上腔静脉近 既往有锁骨下静脉穿刺史的一侧手臂不作首选,操作前准备 评估病人情况 与病人或其家属沟通 签署知情同意书 对病人及
4、其家属进行健康教育 对本科室人员进行相关知识培训,置管原则： PICC置管及置管后的护理应由经专门培训，具有资质的护理人员完成。须严格执行无菌操作技术。置管后应常规行影像学检查，确定导管尖端位置。导管尖端最佳位置：当导管位于上腔静脉时，导管尖端的最佳位置是位于上腔静脉下13；当导管位于下腔静脉时，导管尖端的最佳位置是位于下腔静脉内、膈肌之上，早产儿心影外1cm,足月儿心影外2cm处。,PICC置管操作,物品准备 PICC包1个（导管、皮尺、切割器）、导入鞘1个 治疗包1个（镊子1把、孔巾1块、治疗巾2块、纱布23块、止血带、弯盘） 无菌手套23副 10ml注射器2支、肝素帽或正压接头1个、无菌
5、透明贴膜1个、胶布 NS 2支（10ml）、0.5%碘伏、棉签、清洁皮尺,置管程序： 测量定位 病人平卧 手臂外展90度 从预穿刺点沿静脉走向量至右侧胸锁关节再向下至第三肋间隙,建立无菌区,戴手套，打开PICC导管包，将患儿手臂举起，由穿刺点起消毒整个前臂。,助手戴手套，彻底消毒患儿整个手，注意指间。,操作者换手套，铺孔巾,固定导管,体外导管放置呈“S”状弯曲 圆盘上贴一胶带 穿刺点上方放置一小块纱布 3M透明肤贴覆盖 第二条胶带在圆盘远侧交叉固定导管 第三条胶带再固定圆盘,X线检查： X线拍片确定导管尖端位置,穿刺时注意事项,穿刺前应了解静脉走向及静脉情况，避免在疤痕及静脉瓣处穿刺 穿刺进针
6、角度约为20-30，见回血后降低角度进针少许，再送套管 注意避免穿刺过深而损伤神经 注意避免穿刺入动脉 导管进到肩部让病头转向穿刺侧（下颌靠肩以防导管误入颈静脉）,穿刺注意事项,穿刺时避免损伤静脉内膜/外膜，以免发生机械性静脉炎或渗漏 退出针芯之前，务必先松开止血带，套管尖端加压后再撤出针芯 有出血倾向的患儿注意加压止血 送导管后注意观察病人心律变化，以免送入过深引起患儿心律紊乱 肝素正压封管（注射器5 ml ） 肝素浓度为15u/ml。,穿刺后记录,记录导管修剪长度及置入长度 所穿刺静脉名称 穿刺过程是否顺利 X线检查结果（尖端位置，拔出长度） 臂围 穿刺者姓名 穿刺日期,PICC护理记录单
7、,病人姓名 科室 床号 住院号 PICC放置日期 导管尺寸： X1.9Fr X3Fr X4Fr X5Fr 导管顶端位置：X 上腔静脉 X 锁骨中线区域 （CM）X 腋中线 导管插入长度 （CM）,PICC导管护理,严格无菌操作，室内定时空气消毒 保持穿刺部位清洁、干燥、固定牢固。透明贴膜可使导管入口与外界环境隔离，便于观察导管及穿刺点，牢固、防止导管移动。贴膜应在导管置入后第一个24小时更换，以后每周更换1-2次或在发现贴膜被污染（或可疑污染）、潮湿、脱落或危及导管时更换,敷料更换 戴清洁手套去掉旧敷料 撕薄膜时注意由下向上撕开以免导管移位 生理盐水棉棒清洁导管周围皮肤3次 范围7.57.5c
8、m 碘酒、酒精各消毒3次 范围同上 待干 固定并用3M透明膜覆盖 每周更换敷料12次。,PICC导管护理,保持导管通畅，以防堵塞 每日用肝素液通管一次，剂量6u/kg/day，用5-10ml生理盐水稀释后，1小时内泵入 导管不能静脉推注药物，以防压力过大，导管渗漏，可泵入 观察置管部位是否外渗（臂围）,PICC导管护理,机械性刺激红肿，可用灯烤局部，10-15分钟/次，2-3次/日 不用导管输血和抽取血标本，以防堵管和形成微血栓 封管方法正压封管，以防止血液回流入导管尖端，导致导管堵塞。 拔管管端培养,穿刺失败 穿刺时并发症 留置时并发症,PICC并发症原因分析及处理,穿刺失败,在临床工作中，
9、我们通常没有将穿刺失败列为并发症。严格来讲，穿刺失败对病人造成了局部损伤，潜在的危险因素及后果也很严重。 穿刺技术不娴熟或操作手法不正确 都可以造成穿刺失败。,穿刺失败的预防,穿刺前认真评估患者双上肢穿刺部位情况（首选右侧上肢），包括血管走向、弹性、静脉瓣及皮肤状况等。 穿刺时注意动作轻柔，避免穿刺针的外套管卷边及损伤血管壁内膜层，如果一次穿刺不成功不可在皮下反复找血管。 选择合适的病人及穿刺前全面的评估。 医护人员精湛的操作技术。,穿刺时并发症,（一）送导管困难 症状：阻力感，无法送管，导管皱起或弯曲。 原因：血管细小，静脉瓣多，静脉分叉，静脉 痉挛，送管速度快，病儿体位不当。若 为头静脉穿
10、刺，也易出现送管困难。 处理：送管不易过快，可暂停片刻，选择粗直 静脉瓣少的血管穿刺，尽量不选头静 脉，边推生理盐水边送管。,穿刺时并发症,（二）导管易位 症状：阻力感，导管可有弯曲打折，无 法抽到回血。 原因：异常静脉解剖位置，即往手术史 或外伤史，病儿体位不当，测量 误差，在头静脉穿刺。,预防：摆好体位再行穿刺；阻断颈内静脉 法（当送管达肩部时，病儿头偏 向穿刺侧，下颌靠肩）准确测量， 抽回血。 处理：尽量避免在头静脉穿刺。如果导管 易位入颈静脉 ，应拔至锁骨下静脉。,穿刺时并发症,（三）渗血、水肿 症状：穿刺点渗血。 原因：穿刺不当或创伤性穿刺，选 择血管不当，有出血倾向， 抗凝治疗的病
11、儿，穿刺部位 活动过度。,预防：用药史（抗凝剂），实验室 结果（凝学功能），熟练穿刺 技术。 处理：加压止血，避免过度活动， 停用抗凝剂，必要时给予止 血剂。,穿刺时并发症,（四）误伤动脉 症状：血液颜色、脉动的血液回流、血 液倒流，X线确认。 原因：辨认动脉失误；穿刺过深误入动 脉；过度探针。 预防：识别动脉，穿刺不易过深。 处理：立即拔除，加压包扎止血。,穿刺时并发症,（五）心律失常 原因：与导管尖端位置过深，刺激 上腔静脉丛有关；病儿体位 改变或测量静脉长度不准。 处理：准确测量静脉长度，避免导 管插入过长；退出导管少许。,留置并发症 (一)静脉炎,机械性静脉炎 细菌性静脉炎 血栓性静脉
12、炎,静脉炎分级,1级：疼痛、红或肿。 2级：疼痛、红、红肿、穿刺点上房 沿静脉走向见红色条纹。 3级：疼痛、红、 红肿、穿刺点上 方沿静脉走向见红色条纹、静 脉变硬、条索状。,静脉炎的症状及体征,滴速减慢 红、肿、热、痛 沿静脉走向出现红色条纹 静脉呈条索状 穿刺点脓性分泌物,机械性静脉炎 原因：血管过细，导管材质过硬， 送管过快，头静脉进入。 预防：血管选择，穿刺技巧。 处理：立即处理，抬高患肢；局部 理疗。,细菌性静脉炎 原因：不正确洗手及皮肤消毒，未 遵循无菌技术，穿刺时污染导 管，敷料护理不良。 预防：严格无菌技术。 处理：通知医生，根据原因处理： 培养、抗菌素、拔除导管或 更换。,血
13、栓性静脉炎 原因： 与选择导管的型号不当有关； 与穿刺时损伤血管内膜有关； 与封管技术有关 处理：热敷，尿激酶溶栓；拔管。,留置并发症,（二）穿刺点感染 症状：穿刺点红、肿，有分泌物，无全 身症状。 原因：与无菌技术有关；皮肤消毒不 良；敷料护理不良；与洗手技术 及免疫力低下有关。 处理：严格无菌技术；遵医嘱给予抗菌 素；加强换药；细菌培养。,留置并发症,（三）导管断裂 原因：体外部分断裂：不正确的固定或 换药不当；高压注射所至。 体内部分断裂：送导管时镊子损 伤导管。 预防：不要用力冲管；正确固定；避免 使用利器。,处理：体外部分断裂：修复导管；拔管。 体内部分断裂：快速反映处理， 加压固定
14、导管，用手指按压导端 远端血管或立即于上臂腋部扎止 血带，病儿制动；确定位置，行 静脉切开术，取出导管。,留置并发症,（四）导管移位 症状：输液泵报警，无法抽到回血，外 量导管长度增加。 原因：过度活动；胸腔压力的改变；不 正确的导管固定；导管外移疏忽。,预防：固定技术；导管尖端位置在上腔 静脉。 处理：观察导管功能；通知医生，X线 定位；不要重复插入外移导管； 可能更换导管。,留置并发症,（五）导管堵塞 症状：给药时有压力，输注困难，无法 冲管，无法抽到回血。 原因：输液速度过慢；输液泵故障；导 管打折；连接处松脱；药物配伍 禁忌；静脉血管内膜损伤。 处理：尿激酶通管或拔管。,导管再通,用5000u/ml尿激酶注入12ml，保留20分钟，回抽后立即用20ml以上生理盐水脉冲冲管。,留置并发症,（六）导管渗出 症状：沿导管走向出现皮肤水肿。 原因：强行送管，血管细，用5ml注 射器推药。 处理：拔管,PICC证书,谢谢！,
