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1、医疗纠纷防范和处理的 新情况和新问题,北京市医院管理研究所 研究员 王凯戎 2006.4.西安,主要内容,医疗纠纷防范和处理的新情况新问题 防范和处理医疗纠纷的一些常用手段,医疗纠纷防范和处理的 新情况和新问题,当前医疗纠纷发生和处理的主要特点 社会的发展与医患关系的变化 医疗机构在医疗纠纷处理中处境被动 审理和鉴定对医疗纠纷实行过错推定 举证规则对医疗机构权益的深刻影响 侵权行为法发展对医疗纠纷处理的影响,1.1.当前医疗纠纷的主要特点,医疗纠纷以及赔偿案例数量迅速增加 医疗纠纷的类型和结构发生重大变化 因患者及有关人员安全问题引发纠纷 医疗纠纷中出现群体争议和暴力行为 通过诉讼解决医疗纠纷
2、成为普遍现象,1.1.1.医疗纠纷数量急剧增加,医疗机构面临医疗纠纷的严重困扰 医疗纠纷中发生赔偿的案例大量增加 医疗纠纷成为社会关注的热点问题之一 医疗纠纷增加对医疗机构的严重影响,1.1.2.医疗纠纷的类型和结构 发生重大变化,由其他社会矛盾转化而来的医疗纠纷 不构成医疗事故但医疗工作中存在缺陷和不足的医疗纠纷 患者对侵害其生命健康权以外的其他权利提起的医疗纠纷,1.1.3.因患者及有关人员的安全问题引发纠纷,“监护责任”和“过错责任” “安全保障义务”和相应的“赔偿义务人” 患者及其家属或其他有关人员在安全问题上的不同法律地位,1.1.4.医疗纠纷中出现 群体争议和暴力行为,发生在一些卫
3、生行政部门的上访事件 发生在南京某妇幼保健院的严重冲突 医疗纠纷的暴力和准暴力行为对医疗机构正常工作和医务人员依法执业的影响,1.1.5.通过诉讼解决医疗纠纷 成为普遍现象,诉讼案大量增加的现状 诉讼与其他解决途径的主要区别 诉讼大量增加带来的直接后果,1.1.5.1.诉讼大量增加 带来的直接后果,医疗纠纷诉讼的索赔额和赔偿额惊人 造成医疗机构和医务人员的沉重负担 医疗纠纷诉讼案的复杂程度增加 对证据的重视程度提高,1.2. 社会的发展与医患关系的变化,社会发展维权意识增强个人权益受重视 医学的发展对医患关系变化的影响 执业法律环境的变化及其变化趋势 医患法律关系的基本定位及其争论,1.2.1
4、.患者维权意识增强 是社会进步的表现,维权意识增强是社会发展的必然结果 消费者运动和对个人权益的保护 传统医患关系和对患者权益的漠视,1.2.2.医学发展 对医患关系变化的影响,医学的发展使医疗服务成为巨大产业 医学的发展改变了医患利益一致的传统 医学的发展对患者行使知情权、选择权和决定权成为可能 医学的发展为人们重视健康提供了新的理念和要求 医学的发展同时也增加受到损害的风险,1.2.3.执业法律环境的 变化及其变化趋势,市场经济就是法制经济 各行各业面临的法律环境都在发生变化 医疗卫生的立法现状和医疗纠纷防范处理立法沿革 严格地规范和管理医疗行为是医疗卫生立法的主要趋势,1.2.4.医患法
5、律关系的 基本定位及其争论,医患法律关系的基本性质 “医疗服务合同”主要条款的残缺特性 基于医患法律关系的不同认识导致的医疗争议，是医疗纠纷发生的主要原因,1.3.医疗机构在医疗纠纷中 处于被动地位,执业过程中只能作为医疗纠纷诉讼被告 医疗机构与同为被告的医务人员 执业资质及有关问题受患方质疑和审查 案由和责任竞合选择由患方决定 可以其他案由成为原告而执行困难,1.4. 对医疗纠纷实行过错推定,问题的提出 关于举证责任 举证责任和推定的关系 诉讼分类及其推定原则,1.4.1. 问题的提出,最高人民法院在2001年12月21日发布了民事诉讼证据的若干规定， 规定“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗
6、机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”。 该司法解释从2002年4月1日起执行。 北京是从2001年10月1日起实行的。,1.4.2. 关于举证责任,举证责任是指诉讼上无法确定某种事实的存在时，对当事人产生的不利后果。 没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。,1.4.3. 举证责任和推定的关系,举证责任的承担由推定原则决定 推定的法律后果是转移举证责任。也可以说，推定法则是决定举证责任承担的主要依据。,推定,相当于科研工作中的“假设”，如果通过举证不能否定，则推定为真。 无过错推定原则先推定被告无过错，如通过举证不能
7、肯定被告的过错，则推定成立 过错推定法则先推定被告有过错，如举证不能否定被告的过错和因果关系，则推定成立,1.4.4. 诉讼分类及其推定原则,刑事诉讼 无罪推定严格实行控方举证 行政诉讼 被诉国家行政机关对其行为的 合法性负举证责任 民事诉讼 分为两类： 一般侵权损害无过错推定 特殊侵权损害过错推定,1.5. 举证规则对医疗机构的挑战 （一）,医疗行为并非法律规定的特殊侵权范围 因果关系解释受科学和医学发展限制 医疗行为的损害特性和因果关系分析 往往无法提供连续全面的有关证据 医疗机构提供证据的局限性,1.5. 举证规则对医疗机构的挑战 （二）,患方的不配合可能导致医疗机构举证不能或者举证不全
8、面 无标准时难以证明不存在过错 由谁提出医疗事故鉴定申请 医疗纠纷涉及刑事诉讼时的尴尬,1.5.1. 医疗行为并非 法律规定的特殊侵权范围,特殊侵权案的范围应由法律明确规定 民法通则规定的几类特殊侵权案件 不同类型侵权案件对“不能排除”表述的不同理解,1.5.2. 因果关系解释 受科学和医学发展限制,就因果关系举证需解释有关的科学问题 因果关系解释受到医学科学发展的限制 对科学问题是否适用“举证责任倒置”,1.5.3. 医疗行为的损害特性 和因果关系分析,“任何医疗行为都是有损害的” 谁来承担因接受医疗服务带来的风险 如何界定是否“不能预见”和“难以防范”,1.5.4. 医疗机构往往无法提供
9、连续全面的有关证据,疾病有发生发展和转归过程 医疗行为有连续发生且相互影响的特点 疾病和治疗过程有不能割裂的关系 医疗机构受客观条件限制难以提供连续全面的有关证据,1.5.5. 医疗机构提供证据的局限性,医疗机构所能提供的主要证据 各类病历资料的来源及其形成特点 医疗机构无法提供更为客观的证据 患者对病历真实性的质疑可能导致鉴定难以进行,1.5.6. 患方的不配合 可能导致医疗机构举证不能,病史的提供依赖患方 患方对知情同意的不理解或者盲目抵制可能导致医方举证困难 患者家属不支持尸解导致的死因不明或者死因争议,1.5.7.无标准时难以证明 医疗机构不存在过错,医疗行为的标准及医疗服务的标准化
10、大量的医疗行为尚无明确的标准 没有标准时难以证明医疗机构没有过错,1.5.8.由谁提出医疗事故鉴定申请,医疗事故技术鉴定的意义和作用 鉴定的提起以及由此带来的问题,1.5.9.医疗纠纷涉及 刑事诉讼时的尴尬,医疗纠纷涉及刑事诉讼的两种情况： 患方分别追究刑事致害人和医疗机构责任 患方分别追究医疗机构和医务人员责任 不同的推定原则带来了不同的举证责任,1.6.侵权行为法的发展 对医疗纠纷处理的影响,医疗事故损害赔偿和人身损害赔偿 侵权行为法的发展趋势 从道路交通安全法的立法看我国人身损害赔偿的立法趋势,1.6.1.医疗事故赔偿和人身损害赔偿,目前医疗纠纷诉讼案的两种不同案由 适用不同法律进行审理
11、的区别： 程序上的区别 审理结果的区别 目前法院掌握以上不同案由的依据,1.6.2.侵权行为法的发展趋势,价值取向对人身权的保护倾斜 从强调制裁过错到强化对受害人的保护 共同侵权和共同危险行为概念的发展 侵权损害诉讼中加重被告的举证责任,2. 防范和处理医疗纠纷的 一些常用手段,了解和熟悉权利义务是维权的前提 转变执业理念严格自律实现自我保护 掌握必要的法律知识和原理维护合法权益,2.1.了解权利义务范围 是防范医疗纠纷的前提,医疗机构在执业和医疗纠纷中享有什么权利、承担什么义务；如何履行义务；什么情况属于违法、违规、违章 医疗机构依法执业的依据 关于医疗事故处理条例,2.2. 转变执业理念实
12、现自我保护,增强医患法律关系平等的意识 依法执业、关注执业资质和授权 完善的告知与精湛的医学技术同等重要 执业活动中注意形成、收集和保存证据 将自律作为维权的重要保障,2.2.1.增强医患关系平等的意识,“医本仁术”与新型的医患关系 “视病人为病人” 和 “视病人为亲人” 病人权利运动的形成和发展,2.2.1.1. “医本仁术” 与新型的医患关系,“医本仁术”体现了良好的医德 “行仁”、“行善” 不能概括新型医患关系 信息时代到来和医患关系的新变化,2.2.1.2. “视病人为病人” 和 “视病人为亲人”,四种不同的执业理念 “视病人为亲人” 可能会忽视患者的权益 患者固有的权益应当受到尊重和
13、保护,2.2.1.3.病人权利运动的形成和发展,在民权运动、女权运动和消费者权益运动中提出 医院行政人员及其协会起了重要作用 病人的基本权利,2.2.2.依法执业、关注资质和授权,医疗机构执业资格和资质 医师的执业资格、注册和依法执业 妥善处理医师和医疗机构之间的关系 药品、器材和技术准入 加强对有关医药产品的管理,2.2.2.1. 医疗机构执业资格和资质,医疗机构的执业资质和执业登记 医疗机构的诊疗科目 医疗机构的诊疗项目技术准入 在医疗机构中执业的医务人员的资质 医务人员的跨院诊疗行为,2.2.2.2.医师的执业资格、 注册和依法执业,国家实行医师资格制度 医师的执业注册 在注册的执业地点
14、、类别和范围内执业 见习期人员、进修医师等的执业问题 处方管理办法中的有关问题,2.2.2.3.妥善处理医疗机构和 医师等医务人员之间的关系,医务人员代表医疗机构向患者提供医疗服务 作为特殊职业人员，医务人员又需接受卫生行政部门和医疗机构的双重管理 医务人员和医疗机构的利益可能不一致 条例规定的二者在医疗纠纷中的关系,2.2.2.4. 药品、器材和技术准入,医疗服务已有4种准入制度： 机构、人员（部分）、药品、设备 技术准入制度正在准备过程中,2.2.2.5. 加强医药产品的管理,产品责任的承担和分担 进货渠道、方式及审查验收 产品的使用管理 不合格产品和产品缺陷,2.2.3. 完善的知情同意
15、 与精湛的医学技术同等重要,知情同意问题当前现状 通过知情同意减少医患争议 知情同意的法律效力 知情同意的要求、主体、范围、内容、方式和证据,2.2.3.1. 知情同意问题 在当前医疗纠纷中的现状,大量的医疗纠纷涉及知情同意问题 医疗机构和医务人员的认识不足 传统的执业理念对实施知情同意的影响 患者及其家属对知情同意要求强烈 知情同意的实际操作存在问题,2.2.3.2.通过知情同意减少医患争议,“医疗服务合同” 的残缺特性和医患争议 医疗服务中的知情同意需要持续进行 通过知情同意达成医患一致 从而减少医患争议,2.2.3.3.知情同意的法律效力,不能作为发生人身损害后免责的依据 合同中发生人身
16、损害免责的条款无效 可证明医疗机构及其医务人员已尽告知义务 可证明患者或者家属了解病情、医疗措施和医疗风险，并同意或者要求实施医疗操作,2.2.3.4. 知情同意的要求、主体、 范围、内容、方式和证据,告知主体和被告知主体 告知内容：病情、医疗措施和医疗风险 告知范围：手术、特殊检查、特殊治疗和试验性医疗 告知方式多样 告知的证据随告知方式而定,2.2.4. 执业活动中注意形成、 收集和保存证据,实施医疗行为的依据应有证据支持 客观事实与“有证据所能证明的事实” 因工作失误导致的二者背离 按照法律规定形成、收集和保存证据,2.2.4.1. 实施医疗行为的依据 应有证据支持,实施医疗行为应有一定的医学依据 这种医学依据应当是能够提供的 改变事后方才查找和提供依据的被动局面,2.2.4.2.客观事实与 “有证据所能证明的事实”,以事实为依据，以法律为准绳 客观事实和 “有证据所能证明的事实” 鉴定或者诉讼时客观事实已经过去且不能重复 只能认定 “有证据所能证明的事实”,2.2.4.3.工作失误导致的二者背离,“有证
