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1、冠心病与心肌病的超声 诊断与鉴别诊断,福建医科大学附属厦门市第一医院 超声影像科 葛艳,冠状动脉硬化性心脏病 （coronary atherosclerotic heart disease）,定义：冠状动脉因粥样硬化病变而发生狭窄阻塞，导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病，简称冠心病。,冠心病,病理：冠状动脉内膜下脂质堆积沉积、纤维增生，形成粥样硬化斑块，病变最常见于左前降支、右冠中段及左旋支中段，冠状动脉固定狭窄大于70%在心肌需氧增加时出现心肌缺血，大于90%在休息状态下也发生心肌缺血，临床出现稳定性心绞痛，若在粥样硬化的基础上发生痉挛、血栓形成、斑块破裂、夹层或血肿出现不稳定性心绞痛、急性冠脉
2、综合征，持续性的心肌缺血引起心肌梗死，心肌细胞不可逆性坏死，最终坏死心肌局部形成纤维组织瘢痕。心肌梗死时可发生乳头肌断裂、室壁破裂、室间隔穿孔、室壁瘤形成等严重并发症危及生命。,冠状动脉的走行,冠状动脉的分布,左冠状动脉起自左冠状窦： 左前降支：行于前室间沟，供血心尖部、前室间隔、左室前壁等 。 左回旋支：沿左房室沟向左行于左后方，供血左心房、左室侧壁、后壁的相应组织。 右冠状动脉起自右冠状窦：沿右房室沟向右行至右后方，下行于后室间沟为后降支，供血右室游离面、隔面、左室下壁基底至中段、室间隔后1/3部分。,冠心病的诊断方法,心电图 心脏核素扫描 超声心动图 螺旋CT 心脏核磁共振 PET-CT
3、 冠状动脉造影（金标准）,超声心动图诊断冠心病,超声心动图不能直观地观察细小的冠状动脉病变，而是通过观察相应心室壁的形态结构和运动状况来诊断心肌缺血，临床研究表明，超声心动图确定的心肌节段运动异常(RWMA)的部位和范围与心电图、心 肌梗死的病理结果、病人的临床和血液动力学状态、并发症的发生和存活率有明显关系。,超声心动图诊断冠心病,超声心动图征像：心肌节段性运动异常 心肌缺血：缺血部位心肌局部室壁运动幅度减低，收缩期增厚率减低。多数冠心病患者静息状态无心肌缺血表现，需通过负荷超声心动图诱发心肌缺血，提高冠心病的诊断。 心肌梗死：梗死部位心肌变薄、回声增强，室壁运动幅度及收缩期增厚率消失，甚或
4、向外膨出形成室壁瘤。,冠心病超声的诊断,左室下壁基底段及中段心梗,左室前间隔、前壁心梗,左室壁分区,为了观察不同部位左室壁形态结构及运动状况，临床采用美国超声心动图学会推荐16段分区法。,左室壁超声分区,短轴切面：在二尖瓣水平和乳头肌水平左室短轴切面，室间隔被分成前间隔和后间隔两部分，左室游离壁从前至后可分为前壁、侧壁、后壁和下壁四个部分。故在二尖瓣水平和乳头肌水平左室短轴切面上各有六个节段。心尖范围较小，其短轴切面只分成后室间隔、前壁、侧壁和下壁四个节段。整个左心室共分十六个节段。,左室壁超声分区,后间隔,前间隔,前壁,侧壁,下壁,后壁,心尖段,中段,基底段,前壁,侧壁,下壁,后间隔,左室壁
5、超声分区,心尖长轴切面 分别在三个心尖长轴切面分区。心尖四腔心切面显示左室的侧壁和后间隔；心尖左室长轴切面显示前间隔和左室后壁；心尖左心二腔心切面显示左室前壁和下壁。为了与短轴切面相对应，长轴切面由上至下又可分为三段：基底段，位于左室上三分之一，相当于二尖瓣水平；中间段，位于左室中三分之一，相当于乳头肌水平；心尖段，位于左室下三分之一，相当于心尖水平。,左室超声节段划分与冠脉灌注的关系,下 壁,前 壁,前间隔,侧 壁,后 间 隔,后壁,前壁,侧壁,后壁,下壁,前间隔,后间隔,左室长轴：前间隔与后壁 基底段、中段,四腔心：左室后间隔与侧壁 基底段、中段、心尖段,二腔心：左室前壁与下壁 基底段、中
6、段、心尖段,左室短轴：二尖瓣水平 （基底段六段）,左室短轴：乳头肌水平（中段六段）,左室短轴：心尖水平（心尖段四段）,左室节段划分与冠脉灌注的关系,胸骨旁长轴切面：前间隔血供来自前降支，左室后壁通常由左回旋支供血。 短轴切面：前降支供应前间隔、前壁；后降支供应后间隔及下壁，右优势者后降支起源于右冠状动脉，左优势者后降支起源于左回旋支。后侧壁由左回旋支供应。 心尖二腔心：左室下壁基底至中段由后降支供应，下壁心尖由前降支供应，前壁基底、中段至心尖段由前降支近端供血。 心尖四腔心：心尖部及室间隔中至心尖的室间隔由前降支供血，室间隔基底由后降支供血，侧壁由左回旋支供血。,室壁运动异常的分析,目测法:
7、1、运动幅度 4mm减低 2mm消失 2、收缩期增厚率（室壁厚度S-室壁厚度D/室壁厚度 S ）30% 3、室壁运动记分法(wall motion score, WMS) ： 室壁运动正常记1分；运动减弱计2分；运动消失计3分；矛盾运动计4分，室壁瘤计5分, 各节段计分总和/节段总数16即为室壁运动记分指数(WMSI)，正常等于1，大于1表示不正常，指数越大，反映左室异常运动心肌占整个左心室心肌的比例越大、病变程度越严重。,前间隔心梗超声征象,左室长轴、短轴切面见前间隔变薄、运动及增厚率消失,左室下壁基底段心梗超声征象,左室二腔心、短轴切面见左室下壁基底段变薄彭突、运动消失,心肌梗死并发症的超
8、声诊断,主要并发症： 室壁瘤 室壁破裂 室间隔穿孔 左室血栓形成 乳头肌功能不全或断裂,1.室壁瘤,急性心梗梗死区心肌变薄伸展，在左室容量负荷及室壁张力的作用下形成室壁瘤，最早在48小时即可形成，较大的室壁瘤影响左室收缩功能及预后；室壁瘤发生率占心肌梗死的10-20%。 多见于前降支供血的节段，较少见于右冠状动脉及左旋支供血节段，因此80-90%发生在左室心尖部，小部分发生于下壁基底段及室间隔中部。,室壁瘤的超声征象,二维超声见梗死区室壁明显变薄，运动及增厚率消失，室壁瘤部位的心肌收缩期及舒张期均向外膨出，收缩期与其他部位室壁呈反向运动，室壁瘤呈宽瘤颈与心腔相通，瘤壁与室壁延续，彩色多普勒瘤体
9、内血流暗淡缓慢，此为真性室壁瘤。 室壁瘤腔内可见附壁血栓。,心肌梗死真性室壁瘤形成,LV,左室下壁基底段室壁瘤,左室心尖部室壁瘤,2.室壁破裂,急性心梗正常心肌与缺血坏死心肌的交界部心内膜撕裂呈迂回走行直达心外膜，发生室壁破裂。 心包内血液渗出，急重者出现急性心包填塞，危及生命需急诊手术；渗出缓慢者心包内形成血栓，血栓与心包包裹形成假性室壁瘤。 心室游离壁破裂发生率占急性心梗的3%，但死亡率高达50%。,超声诊断室壁破裂,直接征象：左室后壁或侧壁见不规则的回声中断，彩色多普勒血流可见撕裂口处彩色分流。 间接征象：心包渗血可见暗区，危重者可见包括右房室壁舒张期塌陷，下腔静脉增宽等心包填塞征象；亚
10、急性者于左室后侧壁心包可见暗区、血栓或者与左室相通的由心包及血栓包裹的囊腔，即假性室壁瘤。彩色多普勒血流可见假性室壁瘤口彩色血流由左室分流入瘤腔内。,急性心梗并室壁破裂假性室壁瘤,LV,LV,左室二腔心切面见下壁近心尖段回声中断，收缩期左室血流分流至假性室壁瘤内,假性室壁瘤与真性室壁瘤的鉴别,真性室壁瘤 假性室壁瘤 瘤壁 变薄室壁 心包壁 瘤颈 宽 窄 运动 SD期向外膨出 S期膨大 位置 多在心尖 下壁后壁心包多见 血流 暗淡 破口处往返,3. 室间隔穿孔,病因：由于急性心肌缺血坏死引起透壁性不规则的撕裂，是心肌梗塞急危重并发症，发生率约1%，预后极差，若无手术死亡率达90%以上。超声心动图
11、是诊断梗死后室间隔穿孔的首选方法，诊断率达90%以上。 超声征象：室间隔回声连续中断呈隧道样或多个缺口，可为前间隔或后间隔，回声中断处见心室水平左向右分流，缺损周围的心肌无收缩运动；左室容积及负荷增大。,心肌梗死前室间隔穿孔,左室短轴切面见前间隔中段变薄、回声中断，收缩期破口处左向右过隔分流,RV,RV,心肌梗塞后室间隔穿孔,左室短轴切面见后间隔中段变薄、回声中断，收缩期破口处左向右过隔分流,4.左室附壁血栓,心肌梗死常见的并发症，好发于心尖部，室壁瘤者发生率达40%，室壁瘤内血流缓慢淤滞加之左室收缩功能减低，容易形成左室附壁血栓。 超声心动图诊断的敏感性及特异性达80-90%。 心尖部见层状
12、、片状血栓附着，少数可为较大的尾端活动血栓。 假性室壁瘤内形成血栓可减小心包填塞的几率，缓解病情，降低死亡率。 溶栓抗凝及改善心功能可使血栓减小或消失。,左室附壁血栓超声诊断,心尖部见层状、片状血栓附着,附着于心尖部较大的尾端活动血栓,LV,LV,LA,AO,左室血栓治疗前后,附着于心尖部较大的尾端活动血栓治疗后血栓减小,LV,5.乳头肌功能不全,病因：由于乳头肌缺血或梗死后纤维化使收缩期无力牵拉，或者由于左室扩大及室壁瘤使乳头肌向下移位致二尖瓣关闭不全，大量返流引起左房室负荷增加，左心衰竭。 超声征象： 1.二尖瓣瓣尖收缩期关闭不拢或脱垂，彩色多普勒血流见大量的返流入左房； 2.左房左室增大
13、，左室壁运动异常。,冠心病合并乳头肌功能不全,超声新技术在冠心病中应用,心肌灌注造影超声心动图 冠脉内超声 冠状动脉内多普勒超声 负荷超声+心肌灌注造影,心肌灌注造影超声心动图,通过心肌运动及心肌灌注，定性定位诊断心肌缺血或心肌梗死,左室心尖短轴切面：前壁灌注回声缺失,冠脉内超声,冠脉内超声：观察管壁及管腔的斑块，引导冠状动脉介入治疗。,正常冠状动脉壁显示为单层结构,冠脉内超声（IVUS）,冠脉内血栓形成,脂质池形成,薄纤维帽覆盖脂质池,脂质池破裂,斑块形成早期,硬化稳定斑块形成,冠状动脉内多普勒超声,用以测定冠脉狭窄、冠脉储备，评价冠脉血流动力学。 正常冠脉血流频谱：舒张期峰值流速与收缩期峰
14、值流速比值2 冠状动脉血流储备（最大充血反应与静息时血流量或流速比值）：正常4-5倍。,冠状动脉内多普勒超声,严重冠脉狭窄频谱：舒张期峰值流速与收缩期峰值流速比值减低1.5 冠状动脉血流储备：1.3-1.7为严重狭窄,正常,严重冠脉狭窄,负荷超声+心肌灌注造影,方法简单、安全性好、检出率高于负荷心电图，敏感性80%，特异性84%。 原理：对静息时冠脉血流正常的冠心病患者，通过多巴酚丁胺等药物的肌力刺激增加心肌耗氧量、或者用腺苷等血管扩张剂诱发病变血管的窃血，产生超声心动图可探及的室壁节段运动及心肌灌注强度减低或缺失，检出心肌缺血节段，评价冠脉微循环的储备能力。 方法：选择适应症，严格的禁忌症，
15、分级递增给药，中止指征，全过程监测血压及心电图，配备急救药品及器械。,心 肌 病 cardiomyopathy,心 肌 病,心肌病定义：通常指单纯由于心肌组织发生原发性病变，除外瓣膜病、冠心病、先心病，高心病、心包疾病等各种心脏病而发生心脏增大、心力衰竭、心律失常的一组心脏病。,心肌病的临床病理分型,扩张型心肌病 肥厚型心肌病：梗阻性、非梗阻性 限制型心肌病 心肌病的预后一般较差，泵功能衰竭及血流动力学障碍是重要的致死原因。超声心动图提供心脏大小形态、血流动力学变化、心脏功能状态等信息，对心肌病的临床诊断疗效评估有重要作用。,扩张型心肌病,扩张型心肌病又称为充血型心肌病 病理生理：心肌细胞肌丝
16、减少变性坏死、间质纤维组织增多，心脏呈球形扩大、心肌收缩功能减低，心排血量减低。 临床表现：逐渐出现乏力、呼吸困难、运动耐量减低、咳嗽浮肿等左心衰竭症状，各种心律失常。,扩张型心肌病超声征象：,1.全心增大，以左室呈球型扩张为特征 2.左室壁普遍性运动减低、增厚率下降，室壁厚度相对变薄。 3.二尖瓣活动幅度减低，呈现大心腔小瓣口改变。可见多瓣膜返流，以二尖瓣返流明显。 4.左室收缩功能减低：EF FS 减低。 5.常见并发症：心尖部附壁血栓、心包积液。,扩张型心肌病超声诊断,四腔心左室呈球形扩张,扩张型心肌病超声诊断,左室M型波形室壁运动明显减低,左室长轴切面左室显著扩张,扩张型心肌病-左室收缩功能测定,四腔心容积测量,二腔心容积测量,扩张型心肌病超声鉴别诊断,冠状动脉硬化性心脏病：心肌节段性运动减低或消失或有室壁瘤，临床冠脉造影是金标准。 器质性心脏：瓣膜病及先心病等 高血压性心脏病、肺源性心脏病,肥厚型心肌病,肥厚型心肌病
