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1、第二十二章 利尿药和脱水药,【目的要求】 1.了解利尿药作用的肾脏生理学基础及作用部位； 2.掌握氢氯噻嗪、呋塞米、螺内酯的作用，及机制、应用和主要不良反应； 3.熟悉脱水药的作用和应用。,第一节: 利尿药(diuretics),定义:作用于肾脏, 增加电解质及水排泄, 使尿量增多, 临床主要用于治疗各种水肿，亦用于高血压、肾结石、尿崩症、高钙血症的治疗。,利尿药作用的生理学基础： 肾脏: 由肾单位组成 肾单位生成的尿液: 肾小球滤过 肾小管和集合管的重吸收 肾小管的分泌：H+，K+，NH3,肾单位的构成,肾小体,肾小球,肾小囊,肾小管,近端小管,髓袢细段,远端小管,袢升细段,袢升粗段,远曲小
2、管,袢降粗段,近曲小管,袢降细段,近曲小管,降 支,髓 袢,升 支 粗 段,远曲小管,集合管,髄质高渗,等渗,低渗,H2O,H2O,H+,H+,肾小球的滤过 除血细胞、蛋白质及与蛋白质结合的成分都可滤过； 每天滤过180升，但只排出1-2升尿液。 一般很难通过增加肾小球滤过率实现利尿。,肾小管和集合管的重吸收 （一）近曲小管： 重吸收原尿中60-65%的Na+ H2O+CO2 H2CO3 H+HCO3- Na+被转运至上皮细胞 Na+-K+-ATP酶,碳酸酐酶,乙酰唑胺,（-）,（二）髓袢降支细段： 仅对水通透，对Na+和尿素不通透 管腔内渗透压逐渐升高,（三）髓袢升支粗段髓质部和皮质部： 重
3、吸收原尿中的30-35%的Na+，不伴有水的重吸收 不仅增加NaCl排出，还伴Ca2+和Mg2+的排出 干扰肾对尿的稀释功能和浓缩功能 对Na+的重吸收机制： Na+-K+-2Cl-同向转运蛋白 高效利尿药的重要作用部位,（四）远曲小管近端,重吸收原尿Na+约5%10% 远曲小管近端 Na+-Cl-同向转运体 转运速率较粗段为慢 噻嗪类利尿药主要抑制Na+-Cl-同向转运体，影响尿液的稀释过程，但不影响浓缩功能，产生中度的利尿作用。,肾小球,NaHCO,3,K,+,Ca,2,+,Mg,2,+,Na,+,K,+,2,Cl,-,NaCl,（,醛固药,）,H,2,O,（,+,ADH,）,K,+,H,
4、+,Na,+,K,+,2,Cl,-,H,2,O,皮质部,髓质部,图,肾小管各段功能及利尿药作用部位示意图,髓袢,NaCl,NaCl,（五）远曲小管远端和集合管,远曲小管远端和集合管再吸收原尿Na+5% 远曲小管远端 Na+-H+交换受CA抑制 Na+-K+交换醛固酮调节 螺内酯、氨苯蝶啶等药作用于此部位 保钾利尿药,肾小球,NaHCO,3,K,+,Ca,2,+,Mg,2,+,Na,+,K,+,2,Cl,-,NaCl,（,醛固酮,）,H,2,O,（,+,ADH,）,K,+,H,+,Na,+,K,+,2,Cl,-,H,2,O,皮质部,髓质部,图,肾小管各段功能及利尿药作用部位示意图,髓袢,NaCl
5、,NaCl,Na+,K+,利尿药分类：,抑制近曲小管碳酸酐酶，如乙酰唑胺； 作用于髓袢升支粗段，如呋噻米，布美它尼； 作用于远曲小管近端，如噻嗪类； 作用于远曲小管远端和集合管，拮抗醛固酮作用，如螺内酯； 作用于远曲小管远端和集合管，阻断Na+通道，如阿米洛利，氨苯喋啶。,CA,近曲小管,皮质,髓质,降 支,高渗髓质,髓 袢,升 支 粗 段,CA,远曲小管,集合管,乙酰唑胺,依他尼酸 呋塞米,噻嗪类,螺内酯 阿米洛利 氨苯蝶啶,高效利尿药：呋塞米，依他尼酸等 中效利尿药：噻嗪类、氯酞酮等 低效利尿药：螺内酯、氨苯蝶啶、 乙酰唑胺等,呋塞米 (速尿) furosemide 特点 ： 快、强、短，
6、等渗。 扩张全身V, 增加HF病人全身V容量，降低左室充盈压，减轻肺水肿。 扩张肾血管，增加肾血流量（促进PGs的合成有关)。,袢利尿药(loop diuretics),【药理作用】 Na+-K+-2Cl-共转运体Na+、K+、Cl-重吸收 髓质间液NaCl渗透压 集合管重吸收水 尿排 Na+、K+、Cl-、水、*Ca2+、*Mg2+ *K+重吸收管腔液正电位Ca2+、Mg2+重吸收,临床应用 各类严重水肿（心、肝、肾，口服或iv） 急性肺水肿和脑水肿 急慢性肾功衰竭（扩肾血管，利尿） 加速毒物排泄（巴比妥类，水杨酸类） 急性高血钙、高血钾,不良反应,水电解质紊乱：表现为四低（低血容量、低血钾
7、、低血钠、低血氯碱中毒），及时补钾、加服留钾利尿药； 耳毒性：耳鸣、听力下降或暂时性耳聋 高尿酸血症：诱发痛风 过敏反应,氢氯噻嗪(hydrochlorothiazide) 特点及机制 利尿：是临床广泛应用的一类口服利尿和降压药。 远曲小管Na+/Cl共转体NaCl重吸收 尿排Na+、Cl、水、*K+ *远曲小管Na+集 Na+-K+交换 抗利尿：减少尿崩症患者尿量及口渴症状 降压：早期利尿，长期扩血管,噻嗪类(thiazide)中效能,1.利尿作用和抗利尿作用 利尿作用机制是选择性抑制远曲小管近端（皮质部）对NaCl再吸收，影响肾脏的尿液稀释功能。 2.其抗尿崩症作用机制是选择性抑制远曲小管
8、和集合管细胞内的磷酸二酯酶活性，增加胞内cAMP的含量，提高对水的通透性。临床主要用于肾性尿崩症的治疗。 3.还具有良好的降压作用，是抗高血压重要药物。,氯噻嗪氢氯噻嗪氢氟噻嗪苄氟噻嗪环戊噻嗪,各种原因引起的轻、中度水肿，心性水肿首选药 高血压Hypertension，高血压治疗的基础药之一 尿崩症 (diabetes insipidus) 特发性高尿钙伴有尿结石者。(PTH调节的远曲小管Ca2+的reabsorption 尿钙的排出)。,临床应用,不良反应,水和电解质紊乱，低血钾、钠、镁 高尿酸血症 高血糖 ：抑制胰岛素的分泌，减少组织对糖的利用 高血脂 ：高胆固醇，高低密度脂蛋白 过敏反应
9、 ：与磺胺类药有交叉过敏反应,低效能利尿药,螺内酯,醛固酮,保钾利尿药：螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利,(排钠留钾),螺内酯(安体舒通）,Spironolactone 是人工合成的抗醛固酮药，其化学结构与醛固酮相似。,特点： 1.利尿作用是在远曲小管与醛固酮竞争受体，抑制Na+-K+交换，减少Na+的再吸收和K+的分泌，表现出排Na+留K+作用，其利尿作用与醛固酮存在有关。作用弱、慢而持久。常与噻嗪类利尿药合用，以增强利尿效果并减少K+的丢失。 2.不良反应较轻，可见头痛、困倦等；久用可引起高血钾，主要见肾功能不良者。性激素样副作用。,氨苯蝶啶 Triamterene,特点： 1.选择性作用于远曲
10、小管和集合管，阻滞管腔Na+通道而减少Na+的再吸收，同时由于Na+的再吸收降低使管腔的负电位减少，从而减少了K+的分泌。作用与醛固酮无关。保钾利尿药,多于其他利尿药合用治疗顽固性水肿。 2.不良反应少见，偶见嗜睡、恶心、呕吐等。长期服用可致高血钾。,乙酰唑胺(acetazolamide),抑制CA，使H+和H+-Na+交换减少，Na+、水和碳酸盐排出增加 利尿，作用弱。 抑制眼睫状体上皮细胞和中枢神经细胞中的CA，减少房水和脑脊液的生成，降低眼内压。用于青光眼和脑水肿的治疗。,第二节脱水药 Osmotic diuretics,脱水药又称渗透性利尿药，代表药有甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖等。该类
11、药应具备如下特点：静脉注射后不易通过毛细血管进入组织；易经肾小球滤过；不易被肾小管再吸收；在体内不被代谢。,甘露醇 Mannitol,临床主要用20%的高渗溶液。 特点： 1.静脉注射有组织脱水作用，主要是静注后提高了血浆渗透压，使组织间液水分向血浆转移而产生组织脱水作用，可降低颅内压和眼内压； 利尿作用：组织脱水血容量和肾小球滤过率。 肾小管中几乎不吸收，原尿渗透压，使近曲小管和髓袢降支细段对水的重吸收抑制髓袢升支再吸收Na+髓质高渗区渗透压集合管对水的再吸收。,2.临床用于脑外伤、脑瘤、脑膜炎等的脑水肿和青光眼的治疗。降低颅内压首选药 3. 预防急性肾功能衰竭，改善急性肾衰早期的血流动力学，保护肾小管免于坏死。,山梨醇 Sorbitol和葡萄糖Glucose,山梨醇是甘露醇的同分异构体。作用相似甘露醇，但较弱。价格便宜故常被选用。 葡萄糖 Glucose 临床常用的是50%高渗溶液，由于易被代谢，作用弱而不持久。主要用于脑水肿和急性肺水肿的抢救，一般与甘露醇合用。,思考题,1呋噻米、氢氯噻嗪、螺内酯和氨苯蝶啶的利尿机理和作用部位。 2呋噻米、氢氯噻嗪、螺内酯和氨苯蝶啶的临床应用和不良反应。,
