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1、填写说明 身份证件类型：身份证件类型：血型：血型：是否留守儿童：是否留守儿童： 居民身份证未知血型非留守儿童 护照A 血型单亲留守儿童 户口簿B 血型双亲留守儿童 其他AB 血型 香港特区护照/身份证明O 血型是是否否烈烈士士或或优优抚抚子子女女：是或否（有证明）。 澳门特区护照/身份证明RH 阳性血型 台湾居民来往大陆通行证RH 阴性血型残疾人类型：残疾人类型： 境外永久居住证HLA 血型无残疾 未定血型视力残疾 身份证件号：身份证件号：与户口本保持一致，18 位。其他血型听力残疾 言语残疾 姓名：姓名：应与学生户口本上姓名一致。户口性质：户口性质：农业户口或非农业户口。肢体残疾 智力残疾
2、籍贯：籍贯：与户口本保持一致，*省*市*区户口所在地：户口所在地：看户口本上户籍戳中公安局精神残疾 （或县）。名称。多重残疾 其他残疾 民族：民族：与户口本保持一致。特长：特长：必须是区级以上政府认可的，有证 书证明的。是否需要申请资助：是否需要申请资助：否。 健康状况：健康状况： 健康或良好入学方式：入学方式：是否进城务工人员随迁子女：是否进城务工人员随迁子女：灞桥区以外 一般或较弱就近入学农户进城务工、区以外非农业户口为随迁 有慢性疾病义务教育阶段其他子女。 有生理缺陷统一招生考试/普通入学 残疾体育特招随班就读：随班就读：非随班就读。 艺术特招 出生日期：出生日期：与户口本保持一致，8
3、位。如高中阶段其他是否由政府购买学位：是否由政府购买学位：否。 20090830（2009 年 8 月 30 日）。 就读方式：就读方式：是否享受一补：是否享受一补：否。 出生地：出生地：与户口本保持一致，*省*市*走读 区（或县）。住校上下学交通方式：上下学交通方式： 步行 政治面貌：政治面貌：学生来源：学生来源：其他 党员正常入学自行车（含摩托车、电动自行车） 中共预备党员借读公共交通（含城市公交、农村客运、地铁） 共青团员其他家长自行接送 会员校车 中国民主同盟盟员现住址：现住址：学生现在住的地方。 中国民主建国会会员关系：关系： 中国民主促进会会员通信地址：通信地址：户口本首页地址。父
4、亲 中国农工民主党党员母亲 中国致公党党员家庭地址：家庭地址：户籍地址（户口所在地）。祖父母或外祖父母 九三学社社员兄弟姐妹 台湾民主自治同盟盟员邮政编码：邮政编码：现住址邮编。其他 无党派民主人士 群众是否独生子女：是否独生子女：如实填写。 如果为单亲或离异家庭，家庭成员或监护人 2 信息可以与监护人 1 填一样的信息，其中的关系标明为其他。 学生信息采集表 西工大附小龙湖分校 学生信息采集表 学生个人基础信息： 学籍号 国籍/地区 照片 港澳台侨 身份证件类型 身份证件号性别 姓名出生日期 籍贯出生地 民族政治面貌 健康状况 学生个人辅助信息： 姓名拼音曾用名 身份证件有效 血型 期 户口
5、性质户口所在地 特长 学生学籍基本信息： 学籍辅号班内学号 年级班级 入学年月入学方式 就读方式学生来源 学生个人联系信息： 现住址通信地址 家庭地址联系电话 邮政编码电子信箱 主页地址 备注：本表中阴影区域的内容为必填项，白色区域为选填项。 学生个人扩展信息： 是否独生子女 是否受过学前教 育 是否留守儿童是否孤儿 是否烈士或优 随班就读 抚子女 残疾人类型 是否由政府购买 学位 是否需要申请 是否享受一补 资助 是否进城务工 人员随迁子女 学生上下学交通方式： 是否乘坐校车 上下学交通方上下学距离(公 式里) 学生家庭成员或监护人 1： 家庭成员或监 关系 护人姓名 身份证件类型身份证件号 民族是否监护人 户口所在地联系电话 现住址 工作单位职务 学生家庭成员或监护人 2： 家庭成员或监 关系 护人姓名 身份证件类型身份证件号 民族是否监护人 户口所在地联系电话 现住址 工作单位职务 家长签字确认：_
