new-合理用药第6章心血管药物

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1、第六章 心血管系统药物的合理应用,世界 心血管病死亡在1990年占总病死率29%，预计到2020年将增至36%，居首位。 中国 心脑血管疾病死亡的人数约有260万/年，平均每小时死亡约300人，成为威胁人类生命的“第一杀手”。,一、心血管系统药物的分类及其应用,分类 1强心药 2抗心律失常药 3硝酸酯类 4ACEI 5受体阻断药 6钙拮抗药 7受体阻断药 8钾通道开放 9直接扩张血管药 10交感神经抑制药,+ + + + + + +,+ + + + +,心功能不全,+ + + + +,心律失常 + +,休克 +,高血压,+ +,心绞痛,+ +,+,+,二、常用心血管药物的不良反应,强心药 硝酸

2、酯类 呋塞米 氢氯噻嗪 哌唑嗪 普萘洛尔 维拉帕米 硝苯地平 卡托普利 扩血管药,药物,+,胃肠道 心脏 血压 水钠潴留 血钾 其它不良反应, 黄视、绿视,+ 搏动性头痛、潮红、耐受性,电解质紊乱、尿酸耳毒性, ,尿酸、血钙、血糖、血脂、肾素、血尿素氮均，过敏,+ + 首剂现象,+ ,反跳现象、血管痉挛、诱发哮喘、血脂,+ +,+ + + 头痛、眩晕、潮红,+ + ,咳嗽、肾功能减退、过敏,+ +,交感兴奋、头痛、眩晕、潮红,第一节 抗心律失常药的合理应用,抗心律失常药的基本电生理作用,降低自律性 抑制快反应细胞的0相Na+内流 如奎尼丁及利多卡因 抑制慢反应细胞的4相Ca2+内流 如钙拮抗剂

3、及胺碘酮 促进K+外流增加最大舒张期电位 如利多卡因 减少后除极与促发活动 拮抗细胞内过多Ca2+及Na+内流 如钙拮抗剂及利多卡因,抗心律失常药的基本电生理作用,增强或减慢传导 促进K+外流改善传导，取消单向传导阻滞 如苯妥英钠 抑制Na+内流进一步减慢传导，变单向传导阻滞为双 向传导阻滞 如奎尼丁 改变不应期与动作电位时程，绝对延长有效不应期 如奎尼丁 延长动作电位时程从而延长有效不应期 如胺碘酮 (通过阻断钾通而延长复极过程) 缩短动作电位及有效不应期，但缩短前者更显著，造成有效不应期相对延长,促进相邻细胞有效不应期趋向一致 如利多卡因,抗心律失常药的分类,I类 钠通道阻滞药 IA类 中

4、度阻断钠通道，如奎尼丁 IB类 轻度阻断钠通道，如利多卡因 IC类 重度阻断钠通道，如氟卡尼 II类 肾上腺素受体阻断药 如普萘洛尔 III类 选择性延长复极过程药（钾通道阻断剂） 如胺碘酮 溴苄胺 索他洛尔 IV类 钙拮抗药 如维拉帕米,快速型心律失常的治疗药物选择,窦性心动过速 *受体阻断药首选* 房性早搏 普萘洛尔 维拉帕米 胺碘酮等 心房纤颤或心房扑动 *洋地黄类控制心室率* 其他可选胺碘酮、普萘洛尔、维拉帕米、奎尼丁等 阵发性室上性心动过速 *无器质性心脏病可首选维拉帕米* 其他可用胺碘酮、西地兰等 室性早搏 *利多卡因* *胺碘酮* 美西律 妥卡尼 洋地黄中毒用利多卡因或苯妥英钠

5、室性心动过速及室颤 *胺碘酮或选利多卡因静脉注射首选* 其他可用普鲁卡因胺等,二、抗心律失常药药理作用 1. 降低自律性 异位起搏点窦房结 2. 延长有效不应期 3. 改变传导速度 减慢传导 使单阻变双阻，消除折返 加快传导 消除单向阻滞,中断折返。,抗心律失常药对心肌电生理特性的影响,代表药 自律性 传导速度 ERP 作用部位,奎尼丁,利多卡因,普罗帕酮,普萘洛尔,胺碘酮,维拉帕米,心房心室肌浦氏纤维,浦氏纤维心室肌,同奎尼丁,窦房结 房室结,同奎尼丁,同普萘洛尔,抗快速性心律失常药的选择应用,奎尼丁,维拉帕米,利多卡因,普萘洛尔,普罗帕酮,胺碘酮,窦速 房早 室上速 房扑 房颤 室早 室速

6、 强心苷中毒,+ +,+ + + + +,+ + + + +,+ + + + +,+ + + + +,+ + + + + +,+ + + + + +,+ +,三、心律失常的合理用药 1 窦性心动过速 除去病因，受体阻滞剂，有心衰者可用地高辛 2室上性心动过速 兴奋迷走神经的方法 用新斯的明或升压药 药物 首选 维拉帕米、强心苷、新斯的明、普萘洛尔。 次选 乙胺碘呋酮、奎尼丁,3.室性心动过速 首选 利多卡因、苯妥英钠、胺碘酮、慢心律、双异丙吡胺、室安卡因、安搏律定 次选 普萘洛尔、心可定、缓脉灵、乙吗噻嗪、普鲁卡因酰胺,四、抗心律失常药临床应用原则和注意事项 1.消除病因和诱发因素 如电解质紊

7、乱(如低血钾)、心肌缺血缺氧、药物(如强心苷、茶碱类、抗组胺药、红霉素等)、疾病(如甲亢)等。,2.严格掌握适应症 明确目的，精心选药 3.个体化治疗 4.控制发作 5.预防再发或控制心室率 6.慎重联合用药,联合应用时应注意： 1) 以达到疗效高、副作用少为目的 2) 同类药物不联合应用 3) Q-T间期延长，更需慎重用药 4) 避免合用能使不良反应增加的药物 5) 受体阻滞剂不宜与维拉帕米合用。6) 地高辛不宜与胺碘酮合用 7) 能引起严重不良反应的药物联用时，应十分慎重，且宜加强监护,7.充分注意药物的副作用及致心律失常作用 房室传导阻滞勿用强心苷类、钙拮抗药、受体阻断药; Q-T间期延

8、长综合征勿用奎尼丁、索他洛尔; 慢性肺部疾病勿用胺碘酮; 其他抗快速性心律失常药物均有心肌抑制作用，凡心脏明显扩大、心力衰竭者应慎用,8. 老年人抗心律失常药物的应用注意 1）老年人肝、肾功能和中枢神经系统功能不全者均较多，影响药物的代谢、排泄。易发生药物的不良反应，在用量及用法上都需要慎重，应减少给药剂量。 2）老年人患病较多，用药较多，注意药物相互作用。,五、抗心律失常药的主要不良反应和应用注意事项 1、低血压 抗心律失常药对心血管系统均有一定程度的抑制作用 用量过大或静脉推注过快引起心脏抑制、血管扩张 严密观察血压、心率、心律变化及进行心电监护,2、致心律失常作用,抗心律失常药既能治疗心

9、律失常也能诱发心律失常，包含引起新的心律失常或加重原有心律失常。 奎尼丁 抑制窦房结、心室停搏。房室传导阻滞、室性早搏及奎尼丁晕厥,3、加重心力衰竭 抗心律失常药均有不同程度的减弱心肌收缩力作用，对伴有心力衰竭的病人可加重心力衰竭。,原有窦房结功能低下、房室传导阻滞、心力衰竭及肝功能严重减退者慎用或忌用,4、过敏反应 奎尼丁 皮疹、紫癜、发热、血管神 经性水肿、呼吸困难 利多卡因 荨麻疹、血管神经性水肿、 咽喉水肿、支气管痉挛等,苯妥英钠 皮疹、剥脱性 皮炎、发热及结节性动 脉周围炎 普罗帕酮 淤积性肝损害 胺碘酮 皮疹、红斑等 了解病人有无药物过敏史,5、胃肠刺激症状 奎尼丁、苯妥英钠、普罗

10、帕酮、普萘洛尔等口服可出现恶心、呕吐等反应。 应在餐时或餐后服药,6、特殊不良反应 奎尼丁 金鸡纳反应、奎尼丁 晕厥 停药，采取紧急抢救措施 苯妥英钠 齿龈增生，粒细胞 减少，巨幼细胞贫血等 停药 对症处理，注意口腔卫生与按摩齿龈，并应用钙剂,胺碘酮 眼部角膜脂褐质沉积、影响甲状腺功能、肝脏损害、间质性肺炎 停药,对症处理,不宜长期服用，甲状腺功能异常者、孕妇及哺乳期妇女慎用或禁用，碘过敏禁用,第二节 抗心功能不全药的合理应用,慢性心功能不全又称充血性心力衰竭（congestive heart failure,CHF)，是由于各种原因引起的心肌收缩和舒张功能障碍，不能搏出足够的血液以满足机体需

11、要的综合征 。,一、CHF药物的分类,1.正性肌力作用药 强心苷类 地高辛 受体激动药 多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制药 氨力农、 米力农,2.减负荷药 利尿药 氢氯噻嗪 扩血管药 硝酸酯类、肼屈嗪、 硝普钠 钙通道阻滞药 氨氯地平,3.作用于肾素-血管紧张素系统的药物 血管紧张素转化酶抑制药 (ACEI) 卡托普利 血管紧张素受体阻断药 氯沙坦 4.受体阻断药 普萘洛尔 美托洛尔、阿替洛尔,二、抗CHF药物的用药原则 1.去除病因 2.严格掌握各类药的适应证 3.严密观察病人症状、体征及监测血流动力学等指标的变化，以评介药物的疗效,4.综合措施 病因治疗，减轻心脏负荷，限制钠盐入量 5.联合用药

12、 强心苷+利尿剂+ACEI三联疗法，也可再加用血管扩张药、受体阻滞剂等。,三、强心苷类合理用药,洋地黄毒苷,地高辛,有效浓度,中毒浓度,15,45,0.5,3.0,30,ng/ml,2.5,无效浓度,1、强心苷不良反应,1）胃肠道反应 较常见，厌食、恶心、呕吐、腹泻,2）神经系统 眩晕、头痛、疲倦、失眠、谵妄、幻觉、黄视症 、绿视症,3）心脏毒性 出现各种心律失常 过速型: 室性早搏、房室结性或室 性心动过速 过缓型: 窦性心动过缓 传导障碍: 传导阻滞,中毒预防,剂量个体化,血药浓度监测,正确选用药物和制剂,注意病理状态、肝肾功能,避免诱发因素如低钾、高钙、低镁、缺氧等,警惕中毒先兆症状如室

13、性早搏、 窦缓、色视障碍,及时诊断 心电图、症状、,中毒治疗,补钾,轻者口服,重者静滴,过速型：苯妥英钠、利多卡因,严重中毒 地高辛抗体,过缓型：阿托品,3、用药注意事项,1）注意合并用药影响 诱发中毒：噻嗪类利尿药、糖皮质激素、钙剂、拟肾上腺素药 地高辛血浓度 ： 奎尼丁、维拉帕米、红霉素、胺碘酮、普罗帕酮、丙胺肽林,2）给药方法,传统给药方法: 先给全效量即“洋地黄化”，而后逐日给予维持量。 每日维持量疗法: 逐日给予地高辛,经67天就能达到稳态血药浓度,可明显降低中毒发生率。,3）注意监测强心苷的血药浓度 4）禁忌证 病态窦房结综合征、房室传导阻滞、单纯舒张性心力衰竭等,四、利尿药的合理

14、应用 （一）利尿药的应用原则,1、利尿剂适应证 适用于有左或右心室充盈压增高的患者，如颈静脉充盈伴静脉压增高，肝肿大，劳力性或夜间阵发性气促，肺瘀血，肺水肿以及心原性水肿等。,2、急性心衰伴肺水肿 首选静脉推注呋塞米 3、轻中度病人 轻度用噻嗪类，中度以上多需应用袢利尿剂。从小剂量开始逐渐增加剂量，个体化。,4、重度或伴肾功能不全 宜选用袢利尿剂，如呋塞米和布美他尼。 5、顽固性水肿 大多联合应用利尿剂，如大剂量袢利尿剂和噻嗪类、保钾利尿剂联用。,噻嗪类或袢利尿剂与ACEI联用 可减少利尿剂引起低钾血症和RAS系统激活等副作用，降低耐药性发生率。 联用时应密切观察血压、血容量、肾功能与血电解质

15、改变。,（二）利尿药的应用注意事项 1、水和电解质紊乱和过度利尿 低血钾、低血钠、低血镁、低血氯性碱中毒-应补钾或联用保钾利尿剂。过度利尿可导致反射性交感兴奋，加重组织器官灌注不足，心衰恶化,2、代谢紊乱 高血糖、高脂血症、高尿酸血症和高氮质血症 3、胃肠道反应 常见恶心、呕吐、上腹不适、腹泻，可致胃及十二指肠溃疡。,4、耳毒性 耳鸣、眩晕或暂时性耳聋。 利尿酸比呋塞米更易引起永久性耳聋 应避免与氨基甙类抗生素合用,五、血管扩张药的合理应用 （一）扩血管药分类,1、按作用机制分类 1）直接作用 硝酸酯、肼屈嗪 2）1阻滞剂 哌唑嗪 3）ACEI 卡托普利 4）钙阻滞剂 硝苯地平、维拉 帕米,2、按其作用部位分类 1）扩小静脉 硝酸酯类 2）扩小动脉 肼屈嗪 钙通道阻滞药 3）扩张小动脉和小静脉 硝普钠、卡托普利、 依那普利、哌唑嗪,（二）扩血管药作用机制 1、降低心脏前后负荷，改善衰竭心脏的功能 2、抗心肌和血管壁重构 硝酸酯类、ACEI,抗CHF和抗高血压 缓解或消除 CHF的症状，改善血流动力学及左室功能，能防止和逆转CHF时的心室肥厚,并能降低 CHF病死率。,（