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1、ICU患者的镇静镇痛治疗,ICU中的镇静问题经历了一个漫长的认识过程。早期的呼吸机功能单一，灵敏度不足，患者进行机械通气是通常会表现出人机对抗。这一时期，机械通气患者几乎全部接受镇静剂。,呼吸机功能的提高，人机协调问题得到了明显改善。但有创通气建立人工气道，对患者是一个恶性刺激，并且ICU存在许多导致患者疼痛、焦虑和谵妄的危险因素。人们普遍认识到ICU患者镇静镇痛治疗的重要性。,疼痛会让人“夜不能寐，食不甘味，坐立不安”，严重影响着人们的生活质量。 要求镇痛是人类的权利 老一辈常常教导我们，痛咬咬牙忍忍就是了，而在现代开放的社会和“以人为本”的今天，我们应该把病人的疼痛反应降到最低，我们应该让
2、病人舒适的渡过最痛苦艰难的阶段。,应激源 疼痛 恐惧 手术刺激 睡眠障碍 陌生的环境 丧失自理能力,高度应激导致种种不良后果,应激反应 焦虑 自行拔管 伤口裂开 血压升高 心律失常 心肌缺血 神经内分泌紊乱,ICU镇痛镇静应满足以下需求,1.增加患者的舒适感， 消除焦虑，促进睡眠 2.控制机械通气时的 人机对抗 3.降低患者应激反应 4.降低氧耗，缓解氧供与 氧耗的矛盾，预防MODS,对患者身心全面保护 医患更好地配合 减少意外事件的发生 患者得到更好的恢复 没有痛苦的记忆，更 舒适耐受,理想的镇静药物,理想镇静药物包括： 快速起效 停药后快速恢复 无肝肾副作用（无活性代谢产物） 性价比优 无
3、药物间相互作用 较宽的治疗剂量空间,ICU常用的镇静剂,常用的镇静剂 丙泊酚(异丙酚） 咪唑安定 安定,非常规镇静剂 异丙嗪 氯丙嗪 羟丁酸钠 氟哌啶醇,异丙酚的优点,在ICU中能有效镇静 易于短期调整 较咪唑安定可维持更满意、充分的镇静 较咪唑安定者更快脱离呼吸机 适用于范围更广的机械通气患者,例如颅脑外伤者、心脏手术康复者,异丙酚的缺点,1：注射痛的问题 2：对肝脏的影响问题 3：脂肪代谢的问题,咪唑安定的特点,优点： ICU 内可有效镇静 对收缩压影响较小 对不愉快经历的顺行性遗忘 缺点： 镇静蓄积，导致清醒延迟 延迟脱机和拔管,ICU常用镇痛药- 阿片类药物,吗啡 芬太尼（瑞、阿、苏芬
4、太尼） 哌替啶 凯芬,阿片类药物的药理作用,镇痛 减少伤害刺激的传入 镇静 免疫调节,三种阿片类药物比较,等效剂量 镇痛 镇静 副作用,吗啡 10mg 弱 中 组织胺释放血管扩张,哌替啶100mg 中 弱 组织胺释放血管扩张,芬太尼 0.1mg 强 弱 肌僵,阿片类药物临床应用,外科术后病人 大面积创伤换药 气管插管机械通气病人常与镇静剂合用,临床应用阿片类药物 注意事项,容量问题 肝肾功能 成瘾,过量, 给予纳洛酮对抗,镇静不足的问题,代谢亢进 水钠潴留 脂解作用 心血管症状 氧耗增加 胃肠蠕动的改变 凝血系统的改变 伤口愈合不良,过度镇静的问题,静脉血栓 血压降低 延长机械通气时间 延长重
5、症监护病房（ICU）入住时间 增加治疗费用 戒继结合征,对挪威3个ICU有关镇静的问卷调查，结果提示危重病镇静镇痛的趋势，应该转变为镇痛为先，镇静为次，即“基于镇痛的镇静（analgesia-based sedation ）,这应是所有ICU人应该认识到的重要问题。有许多人不知道几乎所有镇静剂都没有镇痛作用（除了氯胺酮和最近的右美托嘧啶，但实际后者镇痛的作用主要是可以减少其他镇痛药物使用，而不是把它当镇痛药用），有多少ICU医生觉得让患者睡过去就万事大吉了。因此ICU要永记镇痛镇静，而非镇静镇痛。,其次，危重病镇痛镇静最应该避免的，换句话说一直在强调应用主观或客观的评估工具的目的，实际是为了避免“过度镇静”！许多数危重病患者被镇静过深，并导致住院日和VAP发生率增加以及其他一些由镇静过深导致的不良事件。,镇痛药物的应用一直在强调以吗啡为主，这与芬太尼的药物代谢动力学有关,最后，选择镇静药物，咪达唑仑仍然是首选 劳拉西泮最显著的副作用就是引起酸中毒和肾小管坏死的不良倾向，而且临床很难察觉和监测 氟哌啶醇一直被认为是解决谵妄的首选，但对锥体外系的影响也是很明的，其他还包括低血压、心律失常、心肌损伤等，这对于为重病患者也是很难察觉,
