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1、1,沈阳军区总医院,沈阳军区总医院呼吸与重症医学科 陈萍,G+球菌感染的治疗,2,内容提要,G+菌流行病学 MRSA感染的危险因素及表现 G+菌感染的治疗,美国败血症患者 G+菌感染增加,N Engl J Med 2003;348:1546-54.,2009年度我院收集临床分离7515菌株 G+菌检出率18.2%,临床分离菌株总体检出情况,G-菌6144,G+菌1371,各科室G+菌检出构成比,主要标本中细菌检出率,G+菌 G-菌 金黄色葡萄球菌 凝固酶阴性葡萄球菌 屎肠球菌 粪肠球菌 肺炎链球菌 草绿色链球菌,主要标本中细菌检出率,G+菌 G-菌 金黄色葡萄球菌 凝固酶阴性葡萄球菌 屎肠球菌
2、 粪肠球菌,脑脊液中检出13株G-菌、2株凝固酶阴性葡萄球菌,G+菌检出率依次为伤口分泌物、血液、引流液、痰液、尿液 G+菌中葡萄球菌检出率最高,临床常见的革兰阳性球菌,葡萄球菌 金黄色葡萄球菌 凝固酶阴性的葡萄球菌 链球菌属 肺炎链球菌 其他链球菌 肠球菌属 粪肠球菌 屎肠球菌,9,全球MRSA检出率呈上升趋势,ZAAPS耐药监测：由2006年39.8%升至2008年41.9%1-3,MRSA占金黄色葡萄球菌百分比,1、Jones RN et al. Diagnostic Microbiology and Infectious Disease. 2007;59:199-209. 2、Jone
3、s RN et al. Diagnostic Microbiology and Infectious Disease. 2009;61:191-201. 3、Jones RN et al. Diagnostic Microbiology and Infectious Disease. 2009;65:404-413.,1、2006年对16个国家4216株G+球菌进行的耐药监测结果。 2、2007年对23个国家5591株G+球菌进行的耐药监测结果。 3、2008年对24个国家64所医学中心收集到的6121株G+球菌进行的耐药监测结果。,G+菌中最常见的金葡菌的耐药日益升高 MRSA是临床重点监测
4、的耐药菌,2004-2006年美国ZAPPS/LEADER监测项目结果显示1-5,1. Jones RN et al. J Antimicrob Chemother. 2006;57:279-87；2. Ross JE et al. Int J Antimicrob Agents. 2007;29:295-301 3. Jones RN et al. Diagn Microbiol Infect Dis. 2007 ;59:199-209；4.Draghi DC et al. Antimicrob Agents Chemother. 2005;49:5024-32 5.Jones RN et
5、al. Diagn Microbiol Infect Dis. 2007;59:309-17.,11,我国MRSA检出率亦较高,2009年CHINET耐药监测结果：MRSA在金黄色葡萄球菌中平均检出率为52.7%,检出率(%),北京医院,甘肃省人民医院,安徽医科大学附属第一医院,北京协和医院,上海儿童医院,汪复等。中国感染与化部杂志。2010;10(5):325-334。,2009年1月-12月收集我国不同地区14所医院临床分离的43670株细菌，了解国，人不同地区14所医院临床分离菌株对常用抗菌药物的耐药性。采用K-B法按统一方案进行细菌耐药监测，按CLSI2009判断结果。共分离到1266
6、8株阳性菌，占29%；阴性菌31002株，占71%。,上海华山医院,昆明医科大学附属第一医院,武汉同济医院,上海瑞金医院,重庆医科大学附属第一医院,浙江医科大学附属第一医院,新疆医科大学附属第一医院,广州医科大学附属第一医院,复旦大学附属儿童医院,12,MRSA成为肺炎的主要致病菌之一,Rajesh Charmla Am J Infect Control. 2008;36:s93-100.,亚洲院内肺炎监测研究结果显示：MRSA已成为院内肺炎的主要致病菌之一,检出率(%),来自于10个亚洲国爱的临床医生组成的专家组，分别对各自国家的HAP及VAP的流行病学、病原学及诊断的数据及已发表的相关文章
7、进行分析、汇总。这10个亚洲国家分别是：中国、香港、印度、马来西亚、巴基斯坦、菲律宾、新加坡、韩国、台湾及泰国。,13,亚洲HAP病原学研究提示MRSA是主要致病菌,Asian HAP Working Group. Am J Infect Control 2008;36:S83-92.,14,MRSA感染显著增加患者病死率,一项对MRSA菌血症与MSSA菌血症死亡优势比分析，结果显示：MRSA菌血症患者的死亡率更高,Wyllie DH et al. BMJ. 2006; 333: 281-284.,一项对自1997年至2004年住院的216644例患者进行的队列研究，目的在于评价MRSA菌血症
8、与MSSA菌血症的发病率及其死亡率。,MRSA感染的危害,MRSA感染可能 增加死亡风险1 增加患病率2,3 延长住院时间2,3 增加住院费用1,2,4,1. Rubin RJ, et al. Emerg Infect Dis. 1999;5:9-17. 2. Carbon C. J Antimicrob Chemother. 1999;44(suppl A):31-36. 3. The Brooklyn Antibiotic Resistance Task Force. Infect Control Hosp Epidemiol. 2002;23:106-108. 4. Abramson M
9、A et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 1999;20:408-411. 5. Cosgrove SE et al. Clin Infect Dis. 2003;36:53-59.,死亡率相关性比较5： MRSA vs MSSA,比值比,研究,MSSA:methicillin-sensitive staphylococcus aureus,16,MRSA感染适当抗菌药物仍需更长时间,时间(天),1、Dupont H et al. Intensive care Med 2001;27;355-362. 2、Vidaur et al. CHEST 2008,
10、本院临床常见G+菌耐药菌情况,MRSA: 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌；MRSCoN: 耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌；,抗菌药物对临床主要G+菌的敏感性分析,抗菌药物对临床主要G+菌的敏感性分析,抗菌药物对临床主要G+菌的敏感性分析,抗菌药物对临床主要G+菌的敏感性分析,抗菌药物对临床主要G+菌的敏感性分析,抗菌药物对临床主要G+菌的敏感性分析,抗菌药物对临床主要G+菌的敏感性分析,25,内容提要,G+菌流行病学 MRSA感染的危险因素及表现 G+菌感染的治疗,HA-MRSA 当地检出率高 有MRSA感染或定植病史 与感染患者有密切接触 长期住院 生活在护理院 侵袭性治疗 透析 插管 肠道营养 近
11、期使用抗生素,CA-MRSA 当地检出率高 有MRSA感染或定植病史 与感染患者有密切接触 群聚/不健康的生活方式 监狱 军营 免疫功能地下 某些体育运动 共用器械/毛巾 吸毒,1 MRSA Infection. MayoC 2007. Availabe at:http:/ ,2 Graffunder EM, Venezia RA. J Antimicrob Chemother. 2002;49:999-1005 .3, Safdar N, Maki DG. Ann Intern Med. 2002;136:834-844. 4. Moran GJ, et al. N Engl J Med.
12、2006;355:666-74.,MRSA 感染的危险因素,McDonald LC. Clin Infect Dis. 2006;42:S65-S71.,Penicillinase-producing S aureus,0,25,50,75,100,1940,1960,1980,2000,Year,Resistant isolates (%),Methicillin-resistant S aureus,0,25,50,75,100,1940,1960,1980,2000,Year,Resistant isolates (%),耐药金葡菌的发展,医院获得性感染中见到的抗生素耐药金葡菌的发展也可
13、见于社区获得性感染，两者有相似的趋势,HCA感染和HA感染的病原学相似,Kollef M, et al. Chest. 2005;128:3854-3862. Shorr AF, et al. Crit Care Med. 2006;34:2588-2595. Siegman-Igra YS, et al. Clin Infect Dis. 2002;34:1431-1439.,29,MRSA感染的易感人群,免疫功能受损或免疫缺陷患者 新生儿、老年人 有创口的外科患者、严重烧伤患者 粒细胞减少者、恶性肿瘤患者 糖尿病患者 长期使用抗生素者,为什么MRSA感染的病死率高?,MRSA 和 MSSA
14、毒力相同，感染类型相似： 病情严重且进展迅速 主要的毒力来自： 荚膜防止被吞噬 表面蛋白有助于细菌的黏附，寄殖在邻近细胞 不同的毒素：细胞毒，化脓毒素，肠毒素 不同的酶：蛋白酶，酯酶，凝固酶,为什么MRSA感染的病死率高?,病人往往接受侵袭性治疗措施： ICU 机械通气 接受复杂的手术治疗 老年病人 住院时间长 有MRSA寄殖 有感染的危险 免疫抑制病人： 血液透析、粒细胞减少、糖尿病和肿瘤等,Furuncles (boils),Cellulitis,Mild,Severe,金黄色葡萄球菌皮肤感染 Staphylococcal Skin Infections,毛囊炎Folliculitis 麦
15、粒肿Sty 疖(Furuncle） 脓肿; 脓液由炎症组织包绕 痈（Carbuncle） 大泡性脓疱(maclovesicularimpatigo） 蜂窝组织炎症-Cellutis,新生儿脓疱病 毒血症 烫伤样皮肤综合征（Scalded skin syndrome） 中毒性休克综合征（Toxic shock syndrome）,金黄色葡萄球菌皮肤感染 Staphylococcal Skin Infections,症状: 肿胀和积脓,炎症 感染播散,出现发热 可导致中毒性休克 和皮肤感染的毒力因子相同,金黄色葡萄球菌伤口感染 Staphylococcal Wound Infections,35,MRSA脑脓肿,CA-MRSA肺炎患者的X线CT表现,MRSA肺脓肿、心内膜炎,CA-MRSA肺炎患者的临床表现,Lobo LJ, et al. CHEST 2010; 138(1):130136,CA-MRSA肺炎患者的X线表现,Lobo LJ, et al. CHEST 2010; 138(1):130136,何时怀疑社区获得性MRSA肺炎,Defres S, et al. Eur Respir J 2009; 34: 14701476,CAMRSA和HAMRSA的典型区别,Defres S, et al. Eur Respir J 2009;
