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1、重 症 监 护 科 杨友生,CRRT在ICU的应用,血液净化的基本概念,就是把血液引出体外，通过体外循环在血液净化设备内去除有毒有害的物质，然后将净化的血液返回体内。这个过程称为血液净化疗法。,CRRT的概念,Continuous Renal Replacement Therapy 连续性肾替代治疗,Any extracorporeal blood purification therapy intended to substitute for impaired renal function over an extended period of time and applied for or a
2、imed at being applied for 24 hours /day.,旨在代替长时间受损的肾功能而进行的任何体外血液净化治疗，这种治疗应该24小时/日持续进行,Bellomo R., Ronco C., Mehta R, Nomenclature for Continuous Renal Replacement Therapies, AJKD, Vol 28, No. 5, Suppl 3, November 1996,由于近年来这种治疗手段已经超越了单纯肾功能不全导致少尿、电解质紊乱等范畴，有很多非肾功能障碍疾患也可以通过这种方法加以治疗，特别是在ICU病房中。因此，将CRRT改
3、名为连续血液净化治疗（Continuous Blood Purification, CBP）更为贴切。,历 史,1930年，首次在犬慢性肾衰模型上应用血滤治疗 1960年，Scribner提出CRRT概念 1977年，Dr. Kramer首先将CAVH应用于临床用以治疗对利尿剂无效的水肿病人 1979年，Bambauer-Bichoff提出CVVH概念 1982年，FDA批准CAVH应用于ICU抢救 1982年，Bischoff和Doehr提出现代泵驱动的静脉-静脉治疗模式 1995年，在San Diego召开第一届国际CRRT会议,肾脏的排泄功能,清除废物 清除多余的水分 调节酸碱平衡 调节
4、电解质平衡,肾脏的分泌功能,调节血压(肾素, 高血压蛋白原酶) 控制红细胞的生产(速红素) 调节钙质的摄取(激活维生素D),分子/ 溶质转运机理,扩散/弥散作用 Diffusion 对流作用 Convection 吸附作用 Adsorption,液体转运机理,超滤作用 Ultrafiltration,Fluid Removal 脱水,因压力梯度差做成的液体移动,超 滤 作 用,正压,负压,影响超滤的因素,1. 总压力梯度差 2. 透析器特性 (例如超滤系数),透析器内的脱水情况。白色箭头表示血液区域内的压力(正压)及透析液区域内的压力(负压)。制造出来的压力梯度，即跨膜压(TMP)，促使血液中
5、的液体进入透析液。这幅图省略了胶体渗透压。,超滤脱水,跨膜压,透析液区域压力,血液区域压力,血液区域,透析液区域,Solute Removal by Diffusion 弥散作用清除溶质,溶质移动 - 从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域,扩散/弥散作用,弥散作用,红细胞 Red Blood cell,碳酸氢盐Bicarbonate,肌肝Cratinine,氯Chlorure,钾Potassium,尿素Urea,Blood,Membrane,Filtrate,Associated with Dialysate ,血透是通过弥散原理清除毒素,当增加血流速或透析液流速时，细小的溶质(低分子量)的
6、扩散置换能力便会增强，但对较大的溶质(较高分子量)来说，提高流速却没有太大帮助。大型溶质的置换主要取决于簿膜的特性。,扩散溶质清除与分子大小,增加溶质大小,血流速或透析液流速,溶质清除,影响弥散作用的因素,1. 血流速 2. 透析液流速 3. 血液与透析液之间的 浓度梯度 4. 透析器特性,Solute Removal by Convection 对流作用清除溶质,在跨膜压（TMP）的作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，液体中的溶质也随着之通过半透膜，这种方法即为对流,溶质随水流动, “溶剂拖移”,对流作用清除溶质,对流作用,Red Blood Cell,Bicarbona
7、te,Creatinine,Chlorure,Potassium,Urea,Positive Pressure,Blood,Membrane,Filtrate,血液滤过治疗更接近人体生理,影响对流作用的因素,增加某种溶质的对流清除率有两种方法: 1. 选择一块更易于溶质通过的簿膜。 2. 增加超滤出来的容量。,弥散与对流的比较, 透析对小分子溶质清除好于滤过； 应用高通量透析膜后，血液滤过对小分子溶质清除已接近透析方式； 透析无法达到滤过对中大分子溶质的清除效果； 血液滤过为等渗脱水，血流动力学稳定； 因此，临床中多使用血液滤过模式。,吸附作用 Adsorption,有些膜材料带有吸附特性:
8、(例如AN69膜) 发生在膜表面的吸附 如果份子能通过膜表皮，更大规模的吸附发生在膜的深层,份子粘附在膜的表面或深层,CRRT种类,SCUF （Slow Continuous UltraFiltration） 缓慢连续超滤 CVVH （Continuous VenoVenous Hemofiltration） 连续静脉静脉血液滤过 CVVHD （Continuous VenoVenous Hemodialysis） 连续静脉静脉血液透析 CVVHDF（Continuous VenoVenous Hemodiafiltration） 连续静脉静脉血液透析滤过,治疗选项,缓慢连续超滤,血液流入,血
9、液回輸,廢液,缓慢连续超滤 SCUF,CVVHD Continuous Veno-Venous Hemodialysis,连续静脉-静脉血液透析,血液回輸,透析液,廢液,血液流入,Therapy Options,治疗选项,血液透析,Urea K Cr H2O PO4 MEDIATORS 介质,BLOOD 血,Dialysate 透析液,血液透析 弥散清除 Haemodialysis - diffusive clearance,晶体渗透压改变,CVVH Continuous Veno-Venous Hemofiltration,Therapy Options,连续静脉-静脉血液滤过,血液流入,血
10、液回輸,置換液,廢液,治疗选项,血液滤过,Urea K Cr H2O PO4 MEDIATORS 介质,Urea H2O K H2O Cr.H2O PO4 H2O,Ultrafiltrate 超滤液,BLOOD 血,Replace- ment 补充液,Replace- ment 补充液,血液滤过 对流清除 Haemofiltration - convective clearance,晶体渗透压不受影响,置换液输注位置,滤器前稀释 pre-dilution 减低血液浓度，减少出现凝血，延长治疗时间 无抗凝血治疗首选 可用较高的超滤率(增加置换量) 滤出液化学检测数据不能正确代表真正血浆里离子成份
11、 清除效率比后稀治疗低 30%,置换液输注位置,滤器后稀释 post-dilution 滤器内血液浓缩，增加出现凝血，治疗时间短 只可用较低的超滤率(置换量较少) 需要抗凝血(使用抗凝血剂如肝素) 滤出液化学检测数据反影真正血浆里离子成份 清除效率比前稀治疗高30%,CVVHDF Continuous Veno-Venous Hemodiafiltration,连续静脉-静脉血液透析滤过,血液回輸,透析液,廢液,血液流入,置換液,Therapy Options,治疗选项,血液透析滤过,血液透析滤过 弥散 + 对流清除,Urea K Cr H2O PO4 MEDIATORS,Urea H2O K
12、 H2O Cr.H2O PO4 H2O,BLOOD 血,Replace- ment 补充液,Replace- ment 补充液,Dialysate 透析液,Ultrafiltrate 超滤液,- 弥散与对流的连合功效 combined effects of diffusion and convection - 超滤液率 透析液率 Ultrafiltrate flow rate dialysate flow rate - 比较复杂的技术 Technically more complex 需更多资源 More resource intensive,介质,置换液,透析液/置换液和血液里的电解质成份,
13、血液,透析液,钾,钾,钠,钠,氯,氯,正离子,负离子,负离子,正离子,钙,钙,镁,镁,乙酸,碳酸氢,碳酸氢,蛋白质,有机离子,置换液种类与来源,碳酸盐配方： 优点：碳酸盐配方，方便随病人病情变化随时调整配方 缺点：成品较贵；现用现配，不宜放置；可能会出现人为错误和污染；国家政策限制,乳酸盐配方 优点：有成品，有效期相对较长（一般为6个月） 缺点：不适于肝功能异常或严重代谢性酸中毒的的患者,常用置换液配方（一）,注意：有 标记为必要时另加成份。 治疗当中要根据 病人病情增减离子成份 。,1.血液滤过置换液配方：,常用置换液配方（二）,注意：有 标记为必要时另加成份。,2、配方成分,CRRT在急性
14、肾衰时的应用,重症ARF病人在进行传统的IHD时，肾脏损害会加重，尤其在需要清除大量水分时 比较一致的看法，ARF合并以下情况 心血管系统不稳定 严重负荷量过重 脑水肿 高分解代谢 需要大量补充液体,水分迅速减少 组织器官血供障碍 血浆渗量骤然下降 血压平稳障碍 加重或诱发肺水肿 生理代偿机制 加重或诱发心衰 血/膜反应 SIRS,IHD对血流动力学影响,CRRT在非ARF疾病的应用,SIRS ARDS 挤压综合症 乳酸酸中毒 急性重症胰腺炎 体外循环手术 消除各类水肿（心力衰竭）,CRRT在非ARF疾病的应用,控制高热及高代谢； 无尿，仍然给予药物及营养； 肝性脑病 药物或毒物中毒,CRRT
15、的优点,血流动力学稳定 缓慢、等渗地清除水和溶质，容量波动小，净超滤率明显低，胶体渗透压变化程度小，基本无输液限制，能随时调整液体平衡，与IHD相比，更符合生理状况 溶质清除率高 能更多清除小分子物质，尿素清除率30L/day，更好的控制氮质血症,CRRT的优点,清除炎症介质 CRRT滤器使用高生物相容性、高通透性滤器，能通过分子量达30万的分子，通过对流机制清除1-30万的中分子物质 AN69膜同时通过对流和吸附两种机制清除炎性介质因子 营养改善好 满足大量液体摄入，无容量限制，有利于营养支持的开展,CRRT的缺点,需要连续抗凝 间断治疗可能降低疗效 可能将有益物质同时滤出 能清除分子量较小以及蛋白结合力较低的药物 费用较高,CRRT并发症,技术性并发症 血管通路不畅 血流下降和体外循环凝血 管道连接不良 气栓 水、电解质平衡障碍 滤器功能丧失,CRRT并发症,临床并发症 出血 血栓 感染和败血症 生物相容性和过敏反应 低温 营养丢失,小 结,CRRT是现代危重病领域内的重大进展，与传统的IHD相比具有完全不
