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1、CPR过程中的通气策略,袁世荧 华中科技大学协和医院,2005 AHA Guidelines for CPR and ECC,一直以来，在CPR过程中，更多关注的是心脏按压、除颤、血管活性药物治疗，甚至心跳骤停的判断等，而对CPR过程中的通气缺乏重视。 其实，在CPR过程中，通气的方式、频率以及通气量等对CPR的影响是很大的，也因此得到越来越多的重视。,尽管有CPR教材、指南等，依然随意进行通气治疗，不讲究通气的方式、时机、时间等。,越来越多的研究表明，许多传统的复苏过程中的通气方法是有害的甚至是致命的。 研究表明，通气时产生的平均胸腔内压力与冠脉灌注压和心搏骤停后的存活率是成明显的反比。,问
2、题？,CPR过程中是否需要通气？ 通气的时机和方式？,无通气,尽管通气存在有害影响，但现有的科学不能支持在心肺复苏中为了胸部按压而放弃通气。,有研究发现，心肺复苏采用仅胸部按压方式与采用胸部按压联合呼吸复苏的效果一样。 包括其氧合的改善、血流动力学、自主循环恢复时间和存活率等。,Dorph等尝试制作更加符合人类心肺复苏生理的动物模型,研究者用了闭塞的呼吸道，使呼吸道塌陷，通过胸部按压来阻止被动吸入气流。在猪动物模型中，比较仅用胸部按压的心肺复苏与胸部按压：通气为302的心肺复苏后的酸碱平衡和自主循环恢复。,在胸部按压：通气为302的心肺复苏中，动脉血氧含量维持正常的2/3。在仅用胸部按压的心肺
3、复苏的1.5-2min内，动脉血饱和度下降，动静脉血氧无差异。通气组恢复自主循环时间短于无通气组。,表明：呼吸道闭塞的心脏停搏（人类心脏停博常见情况），肺通气是很重要的。,在心脏停搏的某些情况下，通气是必需的。问题的关键不是心肺复苏中是否需要通气，而是怎样使肺泡通气下肺血流相适应，即通气/血流比值。,临床上常见的情况是，在心肺复苏中血流量减少的肺血管床过度通气，相对低的血流量使通气/血流不相适应。尽管已经明确了最佳通气/血流比值，但它随许多因素而改变，如心肺复苏质量、心脏停搏的类型（窒息性、心律失常性），以及心肺复苏开始的时间。,CPR期间通气的目的,维持适合的氧合 体内CO2的清除,心跳骤停
4、时的机体组织氧供和氧合状况？,室颤型的心跳停搏的最初几分钟，血中的氧含量尚保持一定的水平 组织的氧供更多取决于血流量，而不是动脉血氧含量 心跳停搏后和CPR期间，血流灌注量明显减少，维持正常通气/血流比值所需的分钟通气量较低,正常状况下：810ml/kg可以维持正常的氧供和清除CO2 CPR期间，心排量仅有正常的2533%，肺对血液中O2的摄取和血液中CO2释放入肺叶明显减少 较低的分钟通气量即能维持足够的氧供 CPR期间潮气量仅需500600ml，约67ml/kg,是否需要人工呼吸？,非窒息性心跳停搏后的最初几分钟通气并不重要 不能为了建立人工气道或行人工呼吸而中断心脏按压,尚没有研究表明C
5、PR时的最佳潮气量、呼吸频率和吸入氧浓度。,通气的方式,无高级气道 高级气道,无高级气道的通气,口对口 带气囊的面罩,有高级气道的通气,气管内插管 食道-气道联合导管 喉罩,最常用的气管内插管,无高级气道的通气研究,CPR中旁观者和第一急救者提供通气的一个最有害的影响是中断了胸部按压和血流。,急救者平均每8秒提供一次呼吸，表明50%的复苏时间都用于呼吸，而向前的血流中止了。冠状动脉的血液灌注是决定心跳骤停后的生存率的最重要的因素，必须考虑的是不能因通气而中断胸部按压，但又不能影响通气需要量。,在心跳停搏状态下肺气体交换的需要减少，心脏停博后的几分钟内通过胸部按压提供的有限的血液循环可保持一定的
6、动脉血氧饱合度。同样在低血流的状态下，机体的二氧化碳产生减少，清除它的需要也减少。,对无高级气道的通气，推荐：,按照30:2的按压:通气比例进行通气 每次通气超过1秒钟，并应使得胸廓有明显的上抬 避免快速和有力的通气 注意胃胀气和肺误吸的产生,有高级气道的通气研究,某个研究，按照美国心脏联合会推荐的每分钟1215次的呼吸。在回顾了最初的七个病例后，研究者们发现平均通气频率为374次/每分钟。,研究者立即重新训练，做到每分钟12次通气。随后的观察表明过度通气有所改善，但并没有完全纠正（高峰平均通气为223次/每分钟）。此外，当医务人员减慢通气频率时，他们会将每次吸气时间增长至五秒。,因此，在心肺
7、复苏实施的时候，平均最大通气频率是每分钟303.2次，有近一半的时间是正气道压。表明在平时的CPR实施过程中，容易出现过度通气的状态。,在最初的两分钟的心肺复苏后，每头猪以随机的顺序接受三种不同的通气频率(12，20，30次/分钟)各两分钟。增加通气频率会显著性地增加平均胸内压（P0.0001），显著性地降低冠脉灌注压（P0.03），同时还会增加右房的舒张压。,心肺复苏过程中持续的正压通气会减少心脏的前负荷和心输出量。增大潮气量同样的会减少心输出量。当通气频率增快时，平均胸内压会显著性增高。 过度通气会导致平均胸内压增高，呼吸之间的自发性负的胸内压的时间变短，阻碍静脉血回流到右心。显著性的减少
8、了冠脉的灌注压和存活率。,在心肺复苏过程中，增加通气频率和增加通气时间都会减少静脉回心血量，促进血流向心脏和脑流动。 相反，心肺复苏按压时胸廓的回弹所产生的胸腔内负压促进静脉血向心脏回流，改善了血流动力学和心输出量。,所以对于高级气道的通气，推荐67ml/kg的潮气量和810次/分的呼吸频率，同时进行不间断的100次/分的胸部按压。,展望,机械通气的模式 CPAP的水平 PEEP的水平 机械通气的时间 ,小结,目前的研究不能说明CPR不需要通气 无论有无高级气道，首先给于二次通气，每次1秒钟以上，使得胸廓明显上抬 无高级气道时按照30:2的比例通气，尽量减少心脏按压的中断 有高级气道时67ml/kg的潮气量和810次/分的呼吸频率，同时进行不间断的100次/分的胸部按压,谢谢大家的耐心！,
