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1、急性中毒：重症管理,中国医师协会急诊医师分会. 急性中毒诊断与治疗中国专家共识J. 中华危重病急救医学, 2016, 25(11):1361-1375.,中毒救治原则,迅速脱离中毒环境并清除未被吸收的毒物； 迅速判断患者的生命体征，及时处理威胁生命的情况； 促进吸收入血毒物清除； 解毒药物应用； 对症治疗与并发症处理； 器官功能支持与重症管理。,院前急救,防护措施（红黄绿） 脱离染毒环境 群体中毒救治（红黄绿黑） 现场急救 患者转运,“一戴”即施救者应首先做好自身应急防护； “二隔”即做好自身防护的施救者尽快隔绝毒气继续被中毒者吸入； “三救出”即抢救人员在“一戴、二隔”的基础上，争分夺秒地将
2、中毒者轻移出毒源区，进一步作医疗急救。,院内急诊,氧疗 百草枯致严重ARF或ARDS HBO禁忌：严重休克、气胸、 未控制的出血、严重肺气肿、精神失常 清除未被吸收的毒物 催吐不推荐 洗胃1h内 吸附剂（活性炭、鸡蛋清） 导泻（甘露醇、山梨醇、硫酸镁） 全肠灌洗（聚乙二醇电解质） 灌肠,院内急诊,清除吸收入血的毒物 强化利尿：补液+Lasix20 80mg 改变尿液pH 水杨酸、苯巴比妥等碳酸氢钠 苯丙胺、士的宁、苯环己哌啶等维生素C4 8g/d 血液净化,院内急诊,急诊医疗主任（主要负责对于急诊部门医生的管理、招聘、解雇等）； 急诊医生（规培毕业后进入急诊专科再次培训拿到专科执照的医生）；
3、创伤外科医生（通过5年普通外科住院医师培训后再接受1-2年不等创伤外科的专科培训）； 受培训中的医生（包括住院医师和实习医生，但两者都必须在主管医生监督下开展医疗救治的）； 助理医生（本科毕业后通过2年助理医师学习获取硕士学位）； 执业护士（四年本科护理学专业后通过2年获取执业护士学位）； 急诊专科护士（急诊的注册护士会通过急诊专科认证获取急诊专科执照）； 急诊医技（职责有记录生命体征、抽血、做心电图检查、转送病人等）； 急诊药师、急诊病区文案（负责联系家属等沟通事宜）； 社工（对于那些有特殊情况的患者提供咨询及后续服务，其中包括自杀患者、有心理疾病患者、遭遇家暴的患者等，保证患者出院后在社区
4、里对接生）； 值班专科医生（负责急诊专科会诊）。,收治标准,呼吸衰竭或需要气管插管； 意识改变，如昏迷、谵妄或癫痫发作； 急性心功能不全； 休克； 严重心律失常； 急性肝肾功不全； 中毒严重度评分（PSS）为重度中毒； 其他危及或潜在危及生命的情况。,0分：没有中毒的症状体征；轻度 1分：一过性、自限性症状或体征； 2分：明显、持续性症状或体征；出现器官功能障碍； 3分：严重的威胁生命的症状或体征；出现器官功能严重障碍； 4分：死亡。,心脏呼吸骤停,心搏先停，呼吸随之停止 多见于对心血管系统直接毒害的中毒，如砷、汞、锑、雷公藤、乌头碱、洋地黄等。 呼吸心搏同时停止 极高浓度的化学中毒（Cl2、
5、NH3、H3As、CN-），可瞬间死亡。 呼吸先停，数秒或数分钟后心搏停止 有机磷农药、窒息性气体中毒、镇静安眠药等。,心脏呼吸骤停,超长时间CPR、即刻解毒药的应用及延续生命支持(PLS)是急性中毒复苏成功的关键 特异性解毒药物的应用、持续的清除导致心脏呼吸停止的启动因素 由于中毒导致心脏呼吸停止的患者多数无心脑呼吸原发疾病且随着毒(药)物清除或被拮抗，心搏呼吸恢复的可能性比较大，故应实施超过30min的超长CPR。,心脏呼吸骤停,心脏呼吸骤停,适应证 年龄1875周岁； CA发生时有目击者，并有旁观者进行CCPR，从患者CA 到开始持续不间断高质量CCPR 时间间隔不超过15min； 导致
6、CA 的病因为心源性、肺栓塞、严重低温、药物中毒、外伤、急性呼吸窘迫综合征等可逆病因； CCPR进行20min无ROSC、血流动力学不稳定或出现ROSC 但自主心律不能维持； CA患者作为器官捐献的供体或即将接受心脏移植。,心脏呼吸骤停,复苏后综合征（PCAS） 脑损伤 心脏功能受损 全身缺血与再灌注损伤 持续的病理诱发因素 CPR过程中建立高级气道进行机械通气时，可采用容量控制IPPV模式，选择最高FiO2、小VT（67 mL/kg）、低频率（10次/min）以及其他合理的参数（高压报警50 cmH2O、关闭呼吸机触发功能或将压力触发水平调至20 cmH2O以上）。,中毒性心力衰竭,有些毒(
7、药)物通过对心肌直接慢性毒性作用或间接影响血压和心脏结构，导致心功能不全。 多见于蒽环类药物(如放线菌素、柔红霉素、阿霉素等)、锑、钴、可卡因、乙醇、洋地黄、氨茶碱等。 去除毒(药)物对心肌的毒性作用，保护心肌，改善心脏功能等 严重泵功能衰竭，可采用IABP和ECMO等心脏辅助装置进行支持治疗。,中毒性心力衰竭,中毒性呼吸衰竭,主要治疗： 现场复苏，脱离中毒环境后立即现场复苏； 保持呼吸道通畅，病情需要应及时建立人工气道； 氧疗，中毒引起的呼吸衰竭应及时氧疗，CO中毒等缺氧性脑病患者，应早期行高压氧治疗； 呼吸兴奋剂的使用，麻醉药、镇静安眠药等中毒多以呼吸中枢抑制为主，导致低通气者可使用呼吸兴
8、奋剂； ARDS的治疗，对于中重度ARDS患者，及时建立人工气道，有创机械通气，采用以小潮气量和PEEP为主的肺保护性通气策略； 抗感染治疗，根据药敏选择有效抗生素，防治吸入性肺炎和机械通气相关性肺炎。,中毒性呼吸衰竭,主要机制： 呼吸中枢抑制； 呼吸肌麻痹； 窒息性气体致中枢性呼吸衰竭如CO、H2S、N2、CO2和CH4中毒等； 呼吸道梗阻； 肺组织损伤，如刺激性气体吸入，包括Cl2、NH3、SO2和光气中毒等，可致急性喉头水肿、气管支气管损伤、化学性肺炎、肺水肿甚至ARDS；水溶性大的刺激性气体（ Cl2、NH3、SO2等）中毒可迅速产生化学性刺激症状，发生肺水肿，而水溶性小的气体（如光气
9、、氮氧化物等）易出现迟发性肺水肿，潜伏期较长，需密切医学观察；肺损伤也是百草枯中毒最突出和最严重的改变； 中毒患者伴有严重呕吐可致吸入性肺炎，重者可致呼吸衰竭。,中毒性呼吸衰竭,中毒性呼吸衰竭,ARDS的非机械通气治疗 炎症和免疫调控治疗 促炎症消退介质脂氧素、消退素和保护素等 激素14d以内，甲基强的松龙2mg.kg-1.d-1静脉注射，34周逐渐减量，ARDS发病14d以后应用，会增加病死率 他汀类不改善ARDS患者预后 凝血与抗凝治疗活化蛋白C，需要临床研究来验证 肺水肿及相关治疗 限制性液体管理 2受体激动剂/受体阻滞剂 肌松剂对部分严重的早期ARDS患者，阿曲库铵治疗2d 营养支持治
10、疗橄榄油、含有w-3脂肪酸的鱼油、亚麻酸和氧化剂均不能缩机械通气时间，不能改善预后，甚至增加病死率。 细胞修复治疗,中毒性肾功能衰竭,毒物吸收入机体后直接引起肾脏损害，导致AKF。 其主要病变为急性肾小管坏死(如毒蕈、蛇毒、生鱼胆、斑蝥、氨基糖苷类抗生素中毒等)和肾小管堵塞(重金属如汞、砷、锑、锌等中毒)。中毒后的SIRS与MODS也可加重肾功能衰竭。 中毒性肾衰竭的治疗 针对原发病因采取有效的治疗措施，如使用特效解毒剂、络合剂、维持有效血液循环、纠正缺氧、避免使用对肾有损害的药物、合理使用利尿药等； 尽早血液净化，清除毒物、维持机体内环境稳定和肾功能替代,中毒性肾功能衰竭,TPE：洋地黄、三
11、环类抗抑郁药、百草枯等迅速彻底排除体外，特别是蛇毒、蕈中毒及砷化氢等溶血性毒物中毒 HP：毒鼠强 CVVHDF：锂、铊、茶碱、对乙酰氨基酚、水杨酸、巴比妥类、丙戊酸、二甲双胍、甲醇、苯妥英、卡马西平中毒等,中毒性肝功能衰竭,常见致病毒（药）物 对乙酰氨基酚、磷、氰化物、金属和类金属及其化合物、卤烃类、硝基化合物以及生物类毒素毒蕈或毒蘑菇、蛇毒等。 治疗： 抗氧化剂：还原型谷胱甘肽、维生素C、维生素E等； 支持疗法；维持水、电解质和酸碱平衡； 解毒药物：如对乙酰氨基酚和毒蕈等所致肝功能衰竭，应及时应用N-乙酰半胱氨酸； 尽早血液净化及人工肝治疗如：鹅膏菌中毒潜伏期较长、有假愈期，后期出现肝肾功能
12、衰竭，尽早行血液净化，可显著改善预后； 对于严重肝功能衰竭，治疗无效者可考虑肝移植治疗。,中毒性脑病,常见致病毒（药）物 一氧化碳、麻醉药、镇静药。 治疗： 惊厥、抽搐：巴比妥类、地西泮等药物。 谵妄、意识障碍和颅内压增高：甘露醇、呋塞米和糖皮质激素等治疗，辅以ATP、辅酶A、胞二磷胆碱等脑保护治疗 HBO,弥散性血管内凝血,常见于生物毒素中毒，如蝰蛇、蝮蛇、眼镜蛇等毒蛇咬伤后血液毒损伤和重症中毒合并严重的SIRS以及严重休克等。 可导致皮肤黏膜及内脏广泛出血、溶血、血红蛋白尿等。 治疗上应针对病因采取有效的治疗措施，可予抗蛇毒血清解毒，补充凝血因子以及输血等治疗。,Sepsis shock,
13、SIRS与MODS,急性中毒导致SIRS可由于毒物本身诱导的一种失控的全身炎症反应，也可由于毒物导致某一器官的功能障碍或继发严重感染，续发SIRS，从而加速MOF。 早期积极有效地干预SIRS和对MODS积极的综合处理和血液净化治疗等措施，可以缓解病情，改善患者的预后。 体外膜肺氧合(ECMO)在抢救治疗重症急性中毒中可提高成活出院率，主要针对中毒重症合并循环与呼吸功能障碍，包括心脏呼吸骤停复苏后的患者。,对症支持治疗,对症支持治疗,ICU获得性虚弱,危重病患者中的肌肉萎缩。在危重病患者住ICU期间，多个上游事件的作用触发了骨骼肌内蛋白水解信号的增加和自噬的改变，这超过了蛋白的合成并导致肌肉的
14、萎缩。 随着危重病肌肉的相关问题得到解决之后，蛋白水解和自噬能力恢复到基线水平，但萎缩的肌肉可能受到了持续的损害，并且由于肌肉肥厚和/或增生能力不足而使得肌肉的质量无法恢复。 机械沉默=外部肌肉应变（负重）和内部肌肉应变（收缩）能力的丧失；ROS 活性氧化类,医疗团队,Team work MD，负责疾病诊断、制定治疗计划、患者综合治疗； PA，负责在专科医师的指导下辅助诊断、制定治疗计划； 助理医师（Medical Assistant）； APRN和注册护士（Registered，Nurse，负责患者的基本护理； Pharmcist，负责患者用药； HC，负责加强病后术后保健； CSW，为患者及家属提供医疗和生活资讯。 团队的目标一致；成员职责明确；互相信任；有效沟通；可评估的质量监测。,
