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1、院内跨科室血糖管理 李良毅 福建医科大学附属第二医院,糖尿病在住院患者中普遍存在,尿病在住院患者常见共患疾病中排位第四 糖尿病发病率不断升高，住院患者中糖尿病患者的比例不断增加 住院患者中糖尿病的患病率约为12%-25%（实际上更不止这个比例） 糖尿病 患者住院的死亡率是非糖尿病患者的2倍,国外成人住院患者高血糖现象普遍存在,Swanson CM et al. Endocr Pract 2011; 17(6):853-861.,美国大规模住院血糖情况调查: 575家医院共3,484,795例住院患者 (653,359例ICU患者和2,831,436例普通病房患者)血糖记录显示高血糖现象在住院患
2、者普遍存在 而患者低血糖事件也不少，提示跨科室住院患者的血糖管理非常重要。,ICU患者,非ICU患者,大约30%的住院患者至少有一次床边血糖点是10 mmol/L,国内某三甲医院2型糖尿病的患者比例,1993年至2012年解放军总医院所有科室住院患者的病例资料显示共47443例住院患者中 2型糖尿病（T2DM）患者的比例由4.55%逐年上升至11.97% 全院死亡患者中T2DM患者的构成比由9.64%逐年升至25.47%,陈平 等. 中华糖尿病杂志 2013; 5(6):332-337.,住院高血糖的诊断标准,AACE/ADA、ACP、NHS : 住院期间任意时点的血浆 葡萄糖水平7.8mmo
3、l/L 低血糖 3.9mmol/L,Moghissi ES et al. Endocrine Pract. 2009,15:1-17. Qaseem A et al. Ann Intern Med. 2011;154:260-267.,住院高血糖,虽然住院患者中糖尿病患者的比例逐年升高 但目前临床上还存在很多血糖管理的障碍,不知道哪种胰岛素类型或剂型效果最好（63%） 患者在院外高糖病程无法预知（44%） 害怕造成低血糖（42%） 不知道如何调整胰岛素（40%） 患者院内饮食和进餐时间的改变无法预知（40%） 不知道治疗高血糖的最佳方案（37%） 在查房中未足够强调血糖管理（33%）,Cook
4、 CB et al. Endocr Pract 2007; 13(2):117-125.,调查对象： 内科44%，普外科25%，家庭医学科17%，其他（如泌尿科、神经科）14%,跨科室住院患者血糖控制未得到足够的重视,Cook CB et al. Endocr Pract 2007; 13(2):117-125.,调查对象： 内科44%，普外科25%，家庭医学科17%，其他（如泌尿科、神经科）14%,高血糖增加重症患者的住院死亡,高血糖是多种疾病的危险因素 危重患者死亡 心肌梗死 中风 手术并发症（感染，伤口愈合延迟）,Falciglia M et al. Crit Care Med 2009
5、; 37(12):30013009.,1886 例危重患者，高血糖是患者（无论有无糖尿病病史） 预后较差及高死亡率的重要指标,Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2002 87:3 (978-982),16%,3%,1.7%,高血糖与住院患者死亡率,新发现高血糖,有糖尿病史,正常血糖,0,10%,20%,死亡率,高血糖增加重症患者的院内死亡率,Retrospective review of 1,826 consecutive intensive care unit patients at The Stamford Hospital
6、in Stamford, Connecticut. Krinsley JS. Mayo Clin Proc. 2003;78:14711478.,死亡率 (%),血糖均值 mg/mL,国内研究也显示应激性高血糖增加住院患者死亡,n=2168，ICU住院患者与血糖 7.0mmol/L组相比，*P0.05；*P0.01,胡耀敏 等. 中华内分泌代谢杂志. 2010;26:448-451.,死亡率 (%),血糖（mmol/L）,*,*,*,*,住院患者发生应激性高血糖的机制和后果,Kavanagh BP, McCowen KC. N Engl J Med 2010; 363(26):2540-254
7、6.,分解激素： 糖皮质激素 胰高血糖素 肾上腺素、去甲肾,高血糖 高代谢 脂肪分解 蛋白质分解,应激时的代谢改变:代谢激素,合成激素： 生长激素 胰岛素,抗分解 氮、磷和钾储留 脂肪分解利用 糖代谢,危重病人高血糖的机理,由于应激状态下的代谢和激素水平以及细胞因子的改变 内源性糖生成增加：糖异生增加 糖去路受阻：胰岛素抵抗 葡萄糖利用降低,急性高血糖的危害,高血糖对病人预后的影响：高血糖高死亡率 高血糖对机体水电平衡的影响：高渗性脱水和电解质紊乱 增加机体的感染机会 增加心、脑等组织缺血 对全身炎症反应的促进作用,严格控制住院患者血糖的益处,严格控制住院患者的血糖可以： 降低死亡率 降低并发
8、症和感染率 缩短患者住院时间 降低患者的医疗费用,伴随糖尿病的住院患者的血糖控制目标,越接近正常越好吗？,如何改善跨科室住院患者的血糖管理,血糖管理目标,胰岛素治疗方案,胰岛素安全使用管理,胰岛素强化治疗能使高血糖的ICU患者获益,外科危重患者：强化治疗显著减少并发症1,N = 1548，外科ICU高血糖患者血糖控制目标：4.4-6.1 mmol/L,强化治疗组较常规治疗组降低比例 (%),van den Berghe G et al. N Engl J Med. 2001; 345:13591367. van den Berghe G et al. N Engl J Med 2006; 35
9、4:449-61.,胰岛素强化治疗能使高血糖的ICU患者获益,内科危重症患者：胰岛素强化治疗显著改善预后2,N = 1200，内科ICU高血糖患者 血糖控制目标：4.4-6.1 mmol/L,van den Berghe G et al. N Engl J Med. 2001; 345:13591367. van den Berghe G et al. N Engl J Med 2006; 354:449-61.,强化治疗组较常规治疗组降低比例 (%),NICE-SUGAR （Normoglycemia in Intensive Care EvaluationSurvival Using Gl
10、ucose Algorithm Regulation）,多国、多中心 RCT 入选6,104 例重症患者，其中95%需要机械通气治疗 入院后24h内随机分入两个治疗组,随机后时间（天）,强化血糖控制组,传统血糖控制组,p=0.03,强化控糖组低血糖发生率明显增加,强化控糖组90天死亡率增加,NICE-SUGAR研究结果显示强化控糖 并不能为患者带来获益,NICE-SUGAR Study Investigators. N Engl J Med. 2009;360:12831297.,p0.001,低血糖发生率(%),生存率,N=6104，血糖目标 4.5-6.0 mmol/L,住院患者血糖控制
11、疗效和安全性的平衡,高血糖,安全性（低血糖）,住院患者血糖控制,根据不同的患者人群制定不同的血糖控制目标,针对不同患者制定个体化的血糖控制目标； 一般情况下不必快速降糖和快速达标； 糖尿病患者住院期间血糖不一定要达标； 降糖治疗应尽量避免低血糖，尽量避免超重及肥胖患者体重增加； 另一方面，不能因采用宽松血糖管理而增加感染和高血糖危象的风险。,2013年中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识.,血糖控制目标分层,一般控制： 空腹血糖( FBG) 或餐前血糖(PMBG)：68 mmol/L； 餐后2h血糖(2hPBG)或不能进食时任意时点血糖水平：810 mmol/L 宽松控制：特殊情况可放宽至1
12、3. 9 mmol/L FBG 或PMBG：810 mmol/L； 2hPBG 或不能进食时任意时点血糖水平：812 mmol/L； 严格控制： FBG 或PMBG：4. 46. 0 mmol/L； 2hPBG 或不能进食时任意时点血糖水平：68 mmol/L,2013年中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识.,非妊娠、非手术住院患者的血糖控制目标,Holman RR et al. N Engl J Med 2008; 359;1577-89.,新诊断、病程较短、无并发症和严重伴发疾病的非老年(65岁)糖尿病患者严格控制目标,UKPDS 10年随访结果,低血糖高危人群的血糖控制目标,五项大型临
13、床研究 严重低血糖事件：严格控糖 2.3% ，宽松控糖 1.2%,低血糖高危人群宽松控制目标（甚至最高血糖可放宽到13.9 mmol/L ）,Ray KK et al. Lancet 2009; 373: 17651772.,心脑血管病患者及心脑血管病高危人群的 血糖控制目标,The ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med 2008; 358:2560-2572.,ADVANCE研究显示控糖方案不影响大血管事件,心脑血管病患者宽松控制目标（甚至最高血糖可放宽到13.9 mmol/L ） 心脑血管病高危人群一般控制目标,28天院内死亡率,ICU死亡率,
14、Jacobi J et al. Crit Care Med 2012; 40(12):3251-3276.,荟萃分析显示严格血糖控制 不改善危重症患者死亡率,强化血糖控制可以减少16%的28天院内死亡率； 但对不改善ICU死亡率,严重低血糖,神经科重症患者死亡率,Jacobi J et al. Crit Care Med 2012; 40(12):3251-3276.,荟萃分析显示严格血糖控制 增加危重患者的低血糖率,强化血糖控制对神经科重症患者死亡率无影响； 但会增加严重低血糖(3.9 mmol/L) 发生率。,荟萃分析显示严格控糖对ICU患者临床获益小,Griesdale DE et al
15、. CMAJ 2009; 180(8):821-827.,ICU患者高血糖管理目标宽松控制,非妊娠、非手术住院患者的高血糖控制目标,2013年中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识.,特殊人群的血糖控制目标,肝肾功能不全,高血糖管理目标 宽松,糖皮质激素治疗,超老年患者,预期寿命5年如癌症、 精神或智力障碍、 独居、胃肠外营养或 胃肠营养等,高血糖管理目标 宽松,高血糖目标管理 一般,高血糖目标管理 宽松,2013年中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识.,特殊患者人群的高血糖控制目标总汇,2013年中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识.,国外研究显示严格控糖不减少围手术患者的 死亡率和合并
16、症,Gandhi GY et al. Ann Intern Med. 2007; 146:233-243.,一项单中心、随机，开放性，对照研究纳入了400例心脏手术患者旨在比较严格控糖和一般控糖对手术结果的影响发现严格控糖无减少术中死亡或合并症且增加卒中发生率,围手术期高血糖管理目标 宽松控制,手术患者的血糖管理目标总汇,2013年中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识.,*对非老年患者，如身体状况良好，无心脑血管并发症风险，或单纯应激性高血糖，可采用一般标准，即FBG或PMBG 68 mmol/L，2hPBG或不能进食时任意时点血糖水平 810 mmol/L（B级证据）,一项多中心，随机对照研究显示治疗妊娠糖尿病 能减少产妇和新生儿并发症,Landon MB et al. N Engl J Med 2009; 361(14):1339-1348.,(%),P=0.02,P=0.02,P=0.02,P=0.01,P0.001,P0.001,一项多中心，随机对照研究旨在调查治疗轻度妊娠糖尿病是否改善妊娠
