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1、,心 肺 脑 复 苏 Cardiopulmonary Cerebral Resuscitation,吉林大学中日联谊医院麻醉科 叶虹,教学大纲要求,第一节、概述,心搏骤停（cardiac arrest),一、 概念 原来并无严重器质性病变的心脏，因一过性急性原因而突然中止搏血功能而导致周身血液循环停止和组织缺血缺氧甚至呼吸停顿的临床死亡状态。（严重心脏病及治疗乏术之慢性病晚期除外）,心搏骤停,二、类型 心室纤颤（ventricular fibrillation VF)/ 无脉性室性心动过速（pulseless ventricular tachycardia ,PVT) 无脉性心电活动（puls
2、eless electric activity,PEA) 包括： 电机械分离（electro-mechanical dissociation,EMD) 室性自搏心律、室性逸搏心律 心搏停止（asystole),心搏骤停,正常心电图,心室纤颤 ventricular fibrillation（VF）,心肌纤维快速不规则颤动(不同步快速收缩) ECG: QRS波群消失，代之以振幅与频率极不规则的颤动波，频率200500次/分,无脉性PVT,电机械分离 electromechanical dissociation, EMD,缓慢无效的心室自主节律 ，QRS波群宽而畸形，低振幅，2030次/分以下,心
3、搏停止 （ventricular standstill）,心室完全无收缩，ECG无心室激动波，偶见P波 此时心脏呈完全舒张状态,三、病因 原发：冠脉缺血、电击、麻药过量、内脏牵 拉、高钾血症等 继发：肺泡缺氧、气道梗阻、急性大量失血等。,心搏骤停,心搏骤停的快速诊断,病人神志突然消失或晕厥，呼之 不应，无呼吸或呼吸不正常，就应判 断已发生心搏 骤停。 及早启动紧急医疗服务 系统(EMSs) 分秒必争 判断在10秒内完成,以往的诊断标准 神志突然丧失，呼之不应； 大动脉搏动消失，测不到血压，听不到心音； 自主呼吸消失； 瞳孔散大,心搏 骤停,如何判断有无呼吸,方法: 耳面靠近患者口鼻 感觉气息
4、眼睛同时观察胸廓隆起 听有无气流呼出声音 时间不超过5秒钟 心跳停止者多无呼吸 偶有异常或不规则呼吸， 或有明显气道阻塞征,五、治疗方法,早期进行心肺复苏 (CPR) 大量实践表明： 分钟内复苏者可能有一半人救活； 分钟开始进行复苏者，仅可以救活； 超过分钟者存活率仅； 分钟以上开始复苏者，几无存活可能。 因此：为了成功，CPR必须犹如一灾难来临一样快的开始。,CPR心肺复苏,急性原因 可逆的 临床死亡 恢复心跳 呼吸 心脏按压 人工呼吸,时间就是生命,心跳停止3s 头晕 10-20s 昏厥 60s 瞳孔散大，呼吸停止 4-5min 脑细胞不可逆损伤 心搏骤停的安全时限是5分钟,CPCR,脑功
5、能恢复正常 完全复苏 逆转临床死亡的全过程统称为心肺脑复苏。 积极防治脑细胞的损伤， 力争脑功能的完全恢复。,心跳,呼吸,脑功能,后期复苏（ALS）,初期复苏（BLS）,复苏后治疗（PRT）,CPCR的阶段和步骤,复苏各阶段的主要任务,重症监测治疗与复苏,主要任务：迅速有效的恢复生命器官的血液灌注和氧供。,初期复苏（BLS）,初期复苏,步骤： C(circulation) 建立有效的人工循 A(airway) 保持呼吸道通畅 B(breathing) 进行有效的人工呼吸,C 胸外心脏按压 在胸壁外施压对心脏间接按压的方法 机制: 胸骨中下1/3加压， 增加胸内压(胸泵)或直接挤压心脏(心泵)，
6、促使血液流向肺部及其他重要脏器 ,建立暂时的人工循环，防止脑细胞不可逆损害，诱发心脏自律性搏动。,胸泵机制？心泵机制？ 何为主导，因人而异，因时而异 近年主张胸泵学说，总之有效,胸外心脏按压方法,病人平卧，背部垫于坚实的地面或平板上 术者立于或跪于病人一侧 胸骨中下1/2处的部位或者剑突上4-5 cm为按压点 术者将一手掌根部置于此按压点，另一手掌根部覆于前者之上，手指向上方翘起，两臂伸直 术者凭自身前倾重力通过双臂和双手掌垂直向胸骨加压，使胸骨下5cm 按压频率100-120次/分钟,胸外心脏按压部位和方法,判断心脏按压有效的指标： 触摸到大动脉搏动 皮肤苍白转为红润 瞳孔由大变小 PETc
7、o2(呼气末co2分压）,院内、手术室内心脏复苏,开胸心脏按压（open chest compression,OCC) 指征： 心跳骤停时间较长或胸外心脏按压效果不佳持续10分钟以上。 存在胸内情况，如出血、张力性气胸、心包填塞等 胸廓或脊柱畸形伴心脏移位者 多次胸外除颤无效的顽固VF或VT,需针对病因处理者 手术中发生心跳骤停，尤其是已经开胸者 优点： 可提供接近正常的MBF(心肌血流）和CBF（脑血流,）有利于自主循环的恢复和脑保护 缺点：需较高的技术和条件，有感染的可能。,开胸心脏按压,方法 第五肋间胸骨旁2-3厘米至腋前线开胸，用手直接挤压心脏60-80次/分 特点 1、心肌和脑血流量
8、明显增高 2、动物实验证明可提高存活率 3、须医院内进行, 停跳25分也无效 4、院内一般先行胸外按压，效果不佳，尽快开胸，胸部严重创伤、胸廓畸形心包填塞宜开胸按压,以除拇指外另外四手指指腹与大鱼际均匀用力按压，忌指端用力。,频率 6080 次/分。,胸骨角,开胸切口：胸骨左侧第5肋间，起于胸骨左缘22.5cm，止于腋前线。,开胸切口,开胸心脏挤压方法,心脏按压并发症 :,肋骨骨折、 折断的肋骨致内脏穿孔、破裂、出血 以肺、肝、脾多见,开放气道 (Airway),清除呼吸道异物，防止舌后坠,A 开放气道,B 口对口人工呼吸,医院内更完善的开放气道方法,口咽通气道（舌后坠） 通气面罩（可避免传染
9、性疾病的传播） 气管插管 气管切开,气管插管术,气管切开术,B 口对口人工呼吸方法,步骤： 术者一手压迫于病人前额保持病人头部后仰， 同时以拇指和食指将病人的鼻孔捏闭， 另一手置于病人颈部后方并向上抬起 然后术者深吸气一口，吸毕对准病人口部用力吹入 频率：先迅速连续吹入34次，然后5秒一次,口对口人工呼吸,人工呼吸的注意事项,要领： 每次深吸气时必须尽量多吸气， 吹出时必须用力， 吹毕将口移开作深吸气, 注意检查胸壁起伏，气道的阻力 调整呼吸道的位置、清除气道内异物 口对口呼吸不能奏效时，改用口对鼻呼吸,人工呼吸的注意事项,吹气时间1秒以上 潮气量：成人500-600ml 频率: 成人 10-
10、12次/min(4 - 5秒/次) 儿童 18-20次/min 婴幼儿30-40次/min 开始通气次数:连续2或5次 胸廓抬起为有效标志,有效的人工呼吸：观察胸廓的起伏,医院内人工呼吸方法 面罩-简易呼吸器 机械通气,面罩-呼吸囊人工呼吸,院内气管插管-呼吸机,心脏按压与人工呼吸配合,30:2 不需考虑通气与按压同步。通气时胸部按压不需要暂停。,学生实习-CPR,电除颤(defibrilation),电除颤是用一定能量的电流使全部或大部分心肌细胞在瞬间同时发生除极化，并均匀一致地进行复极，然后由窦房结发放冲动，从而恢复有规律的、协调一致的收缩。 电除颤是治疗室颤的有效方法，粗颤时效果更好。
11、及早进行电除颤,早期及时进行电除颤对于提高患者 的存活率具有重要意义,室颤发生3min内除颤，70%80%的病人将恢复足够的灌注心率。推荐2min内除颤。,体内自动除颤起搏器 / 体外自动除颤器（automated external defibrillator，AED）,AHA（美国心脏协会） 将电除颤归入 BLS，并将该技术的使用范围扩大到所有受过培训的急救人员。,除颤器,胸外除颤电极部位,标准位:胸骨右缘2肋间、左侧第五肋间腋前线 前后位:胸骨右缘23肋间、左背部肩胛骨下角,左侧第五肋间腋前线,胸骨右缘第二肋间,胸外除颤：,方法： 一电极置于心前区，另一电极置于胸骨上端右侧锁骨下部位 。成
12、人电量第一次为200J开始，第二次为200300J，如仍不成功，应增加到360J。 小儿为2J/kg,胸内除颤电极部位和要领,小型电极板 一块置于右心室面 另一块置于心尖部 心脏表面要洒上生理盐水 电极板要紧贴心室壁,胸内除颤：,方法：由小量电除颤开始，视心脏的反应情况，成人为1040J，小儿为520J。若无效，不宜过多次进行电除颤。 可给肾上腺素、利多卡因、碳酸氢钠后再除颤,advanced life support,高级生命支持 ALS,借助于器械和设备、药物治疗以争取最佳疗效的复苏阶段，是进一步的生命支持。 使病人能够维持足够的心输出量及脏器灌注,后期复苏（ALS）,后期复苏主要内容：,
13、继续BLS； 建立维持有效的通气（气管插管）和循环（除颤+药物治疗）； 监测心电，治疗心律失常； 建立和维持静脉输液，调整水、电解质、酸碱平衡 采取必要措施维持循环稳定。,监测（monitor）,循环监测 心电图 为治疗提供重要依据 无创动脉压、有创动脉压、中心静脉压、 冠状动脉灌注压（CPP) 、中心静脉氧饱和度（SCVO2） 呼吸监测 PETCO2 血氧饱和度 血气分析 PaO2 PaCO2 肾功能检测 尿量 尿液化验检查（肾功）,药物治疗( drug),目 的 激发心脏复跳 增强心肌收缩力 防治心律失常 调整水、电解质、酸碱失衡,给药及输液途径,(1)外周静脉 (2)气管内给药 (3)心
14、内注射(不建议） (4)中心静脉 （5）骨内给药,常用药物,1、肾上腺素：是CPCR中首选药物。 能兴奋、受体，可使停跳的心脏恢复电活动，使外周血管阻力增加而不增加冠脉血管和脑血管的阻力，因此有利于心肌和脑组织的灌流。增加心肌收缩力，使心室纤颤由细颤转为粗颤，提高电除颤的成功率。诊断后立即静脉注1mg为最佳，亦可气管内给药，用量为静脉用量的2倍左右。如首次给药未能复跳，35分钟后可重复给药。,血管加压素 抗利尿激素，大剂量作用于血管平滑肌V1受体，产生非肾上腺素样的血管收宿作用，增加外周血管阻力。因没有兴奋受体的作用，而减轻因心率增快而致的心肌缺血，可与肾上腺素结合使用。 一次用量40U,2、
15、阿托品：阿托品在2010年指南中已经去除。 缓慢性心律失常时使用。 用量：每次1mg，每3 5min重复一次至总量3mg或0.04mg/kg。,3、胺碘酮 /利多卡因,二者均用于VF/无脉搏VT所致心脏骤停患者，在应用肾上腺素、血管加压素、除颤之后仍为VF/VT者使用； 胺碘酮为一线药物，利多卡因位居第二，只用于胺碘酮不能获得或胺碘酮无效时； 用法：胺碘酮300mg+20ml糖水快速iv，无效时150mg重复iv，然后1mg/min静点6h，0.5mg/min维持静点，24h总量2g以内；利多卡因每次iv 1.5mg/kg，10 20min重复一次，1h内累积剂量不超过3mg/kg。,4、碳酸
16、氢钠 心肺复苏时碳酸氢钠是纠正代谢心酸中毒首选用药，可纠正酸中毒对心肌的不利影响。用于伴有高钾血症或代谢酸中毒以及在BLS失败后的病例。应用的剂量首次1mmol/kg，是否追加应视血气分析的结果而定。 副作用：低钾血症和氧离曲线左移 高钠血症和血浆渗透压增高 CO2增加可引起高碳酸血症， 弥散到脑和心肌细胞内影响功能,四、体液治疗 fluid treatment,有利于心脏复跳循环稳定 治疗绝对或相对血容量不足 中心静脉压指导下适当输入胶体、晶体,液体治疗,低血容量降低心脏充盈压，影响心肌收缩性，不利于自主心跳的恢复和维持循环稳定。 循环停止造成全身组织缺血缺氧，无氧代谢增加，酸性代谢产物蓄积。 扩容以维持有效血容量是恢复血压的基本条件。 晶体液为主，适当输入胶体液，有利于改善
