课肝胆胰疾病营养治疗

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1、第十三章 肝胆胰疾病的营养,主要内容,第一节 病毒性肝炎 第二节 肝硬化 第三节 肝昏迷 第四节 脂肪肝 第五节 胆结石和胆囊炎 第六节 胰腺炎,肝脏的功能,（1）代谢功能： 蛋白质代谢：肝脏是人体白蛋白唯一的生成器官，球蛋白、血浆白蛋白、纤维蛋白原和凝血酶原的合成、维持和调节都需要肝脏参与。氨基酸代谢如脱氨基反应，尿素合成及氨的处理均在肝脏内进行。 糖代谢：饮食中的淀粉和糖类消化后变成葡萄糖经肠道吸收后，肝脏将它合成肝糖原储存于肝脏，当机体需要时，肝内的糖原又可分解为葡萄糖供给机体利用。当血液中血糖浓度变化时，肝脏具有调节作用。因此，在正常情况下，肝糖原的合成和分解经常保持着动态的平衡。,肝

2、脏的功能,脂肪代谢：中性脂肪的合成和释放、脂肪酸分解、酮体生成与氧化、胆固醇与磷脂的合成，脂蛋白合成和运输均在肝内进行。 维生素代谢：多种维生素，如A、B、C、D和K的合成与储存均与肝脏密切相关。肝脏明显受损时，可继发维生素A缺乏而出现夜盲或皮肤干燥综合症等。,肝脏的功能,激素代谢：肝脏参与对雌激素、抗利尿激素的灭活。肝功能长期受损时可出现激素功能失调，导致性征改变和水肿、腹水等。 其他：肝脏通过神经及体液的作用参与水的代谢过程。肝脏还有调酸碱平衡及矿物质代谢的作用，又是重要的热能供给器官。,肝脏的功能,（2）分泌和排泄胆汁的功能：肝脏在24小时内制造胆汁约一升，经胆管运送到胆囊，胆囊起浓缩和

3、排放胆汁的功能，以促进脂肪在小肠内的消化和吸收。 （3）解毒功能：外来的或体内代谢产生的有毒物质，均要在肝脏解毒变为无毒的或溶解度大的物质，随胆汁或尿液排出体外。,肝脏的功能,（4）有关血液方面的功能：胎儿时肝脏为主要造血器官，至成人时由骨髓取代，造血功能停止，但在某些病理情况下其造血功能恢复。另外，几乎所有的凝血因子都由肝脏制造。在人体凝血和抗凝两个系统的动态平衡中，肝脏起着重要的调节作用。因此肝功能破坏的严重程度常与凝血障碍的程度相平行，肝功能衰竭者常有严重的出血。,肝脏的功能,（5）免疫功能：肝脏是最大的网状内皮细胞吞噬系统，它能通过吞噬隔离和消除入侵和内生的各种抗原。 同时，肝脏也是免

4、疫球蛋白和补体合成的场所。,胆囊的功能,一、胆道系统的组成与功能 肝外胆道系统主要包括：胆囊、肝总管和胆总管。 (1)胆囊：呈梨形，借胆囊管连接于胆总管。 (2)肝总管和胆总管：肝左右叶的左右肝管出肝门后汇合成肝总管，肝总管与胆囊管汇合成胆总管。胆总管长约6-8cm，末端与胰管汇合并扩大成乏特壶腹，开口于十二指肠降部，在开口处有奥狄氏括约肌环绕。肝细胞分泌的胆汁平时经肝总管流入胆囊内储存和浓缩，当进食时，奥狄氏括约肌开放，胆囊收缩，促使胆汁经胆总管流入十二指肠。,胆囊的功能,二、胆汁的成分 成人每天由肝细胞、胆管分泌胆汁约800 - 1200m1。胆汁中97%是水分，其他成分是胆汁酸、胆盐、胆

5、固醇、磷脂酰胆碱（卵磷脂）、胆色素、脂肪酸、氨基酸、酶类、无机盐、刺激因子等，胆汁呈中性或弱碱性。,胆囊的功能,三、胆汁的生理功能 （1）乳化脂肪，胆盐随胆汁进人肠道后与食物中的脂肪结合使之形成能溶于水的脂肪微粒而被肠粘膜吸收，并能刺激胰脂肪酶的分泌和激活，水解脂类，促使脂肪、胆固醇和脂溶性维生素A、维生素D、维生素E、维生素K的吸收。 （2）胆盐有抑制肠内致病菌生长繁殖和内毒素形成的作用。 （3）刺激肠蠕动。 （4）中和胃酸。,胆囊的功能,四、胆汁分泌的调节 （1）胆汁分泌的调节受神经内分泌的调节。 （2）促胰液素、促胃液素、胰高血糖素、肠血管活性肽可促进胆汁分泌，促胰液素促进作用最强。 （

6、3）生长抑素、胰多肽等抑制胆汁分泌。 （4）食物中脂肪、蛋白质的分解产物可促进促胰液素和促胆囊收缩素的分泌。,胆囊的功能,五、胆囊的生理功能 1. 浓缩胆汁： 胆囊粘膜可吸收胆汁中的水、钠、氯，使胆汁浓缩5-10倍，胆囊中的胆汁胆盐、胆色素、胆固醇浓度高于肝胆汁5-10倍。 2. 排出胆汁：胆汁的分泌是持续性的，胆汁的排出随进食而间断性排出，排出量与进食量和内容有关，一般可剩余15。 3. 分泌功能：胆囊每小时分泌粘液20m1，主要是粘蛋白，对胆囊、胆管有润滑、保护作用。,胰腺的功能,胰腺为混合性分泌腺体，由外分泌腺体和内分泌腺体两部分组成。所以胰腺主要有外分泌和内分泌两大功能。它的外分泌主要

7、成分是胰液，内含碱性的碳酸氢盐和各种消化酶，其功能是中和胃酸，消化糖、蛋白质和脂肪。内分泌主要成分是胰岛素、胰高血糖素，其次是生长激素释放抑制激素、肠血管活性肽、胃泌素等。,胰腺的功能,二、胰液的成分 1.电解质主要含碳酸氢盐，在最大流量时，胰液中浓度可达130mmo1/L，可中和胃酸，同时激活胰酶，催化代谢反应，此时胰腺管内的pH 3.5 -4. 0。 2.蛋白质：主要由分泌的消化酶和酶原组成，酶原无活性，在肠道内被激活，有蛋白酶、脂肪酶、淀粉酶等。,胰腺的功能,临床和实验均证明，当胰液分泌障碍时，即使其它消化腺的分泌都正常，食物中的脂肪和蛋白质仍不能完全消化，从而也影响吸收，但糖的消化和吸

8、收一般不受影响。,第一节 病毒性肝炎,病毒性肝炎概况,由肝炎病毒是肝炎病毒引起的，以肝实质细胞变性坏死为主要病变的传染病。 分甲、乙、丙、丁、戊5种类型。 分为急性肝炎（病程不超过半年）、慢性肝炎（病程超过半年）和重型肝炎。 主要症状是乏力、食欲减退、厌油腻、肝区不适、腹胀等等。,病毒性肝炎临床原则,许多药物需要在肝中代谢，病变肝脏对药物的解毒能力下降，肝细胞反受其害，因此肝炎治疗要慎用药、少用药。 以适当休息和营养治疗为肝炎治疗的重要措施。,营养治疗的目的,病毒性肝炎营养治疗的目的是边肝脏的负担和损伤，同时给予充分营养以保护肝脏，促进肝脏的再生和功能的恢复。 急性肝炎初期和慢性肝炎发展恶化，

9、病人常厌食、脂肪吸收障碍，此时不可强迫进食。 食物供应宜量少、清淡、质精、易消化，尽可能照顾病人口味，注意吸收利用情况。 进食过少时，可通过静脉补液提供必需营养素，满足病人的生理需要。,营养治疗的基本原则和措施,热能供应适当。 热能摄入不足会增加身体组织蛋白质的损耗，不利于受损肝细胞的修复和再生。 高能饮食不但增加肝脏负担，还可导致肥胖、脂肪肝等，影响肝功能的恢复。 尽量保持能量平衡，维持理想体重。 成年人每天20002500千卡为宜，根据病人具体情况作相应的调整。,营养治疗的基本原则和措施,供给足量优质蛋白质。 肝脏是蛋白质代谢的主要场所。 蛋白质是肝细胞再生、肝功能恢复所需要的主要原料。

10、足量的优质蛋白质有利于肝细胞的修复再生，过量蛋白质会加重肝肾的负担。 供应量：总能量的15%，以优质蛋白质为主（50%以上）。,肝脏本身含蛋百质很高，约占肝重量 的1/2，更新快；肝脏是蛋白质合成 和分解的主要场所，能合成转铁蛋白、 清蛋白等多种血浆蛋白和凝血因子。,营养治疗的基本原则和措施,适量碳水化合物。 碳水化合物有节约蛋白质的作用。 碳水化合物能增加肝糖元储备。 对维持肝微粒体酶的活性，增强肝细胞对毒素的抵抗力有十分重要的意义。 每日供应量：总能量的60%70%。 以米面等淀粉为主，少吃单糖、蔗糖。,营养治疗的基本原则和措施,适量脂肪。 必需脂肪酸参与磷脂的合成，能使脂肪从肝脏顺利运出

11、，对预防脂肪肝有利。 修复受损的组织需要亚油酸。 能增加食物的美味，促进脂溶性维生素的吸收。 每日供应量：总能量的20%25%。 不能摄入过多。不利于肝组织的恢复。,营养治疗的基本原则和措施,补充充足维生素。 维生素对肝细胞的解毒、再生和提高免疫力等方面有特殊意义。 维生素EAC等有抗氧化作用或促进修复再生作用，有保护肝脏免受损伤的作用。 选绿叶蔬菜、番茄、胡萝卜、豆类、动物肝、乳类、水果等维生素丰富食物。 良好的饮食习惯。 少食多餐，严禁暴饮暴食。 酒精有损肝细胞，严格戒酒。,第二节 肝硬化,肝硬化概况,肝硬化为常见的慢性肝脏疾病，是由一种或多种致病因素长期或反复作用，造成肝脏的弥漫性纤维组

12、织增生和肝细胞结节状再生，肝正常结构遭到破坏，逐渐变形、变硬而发展为肝硬化。 临床表现是多系统受累，肝功能损害、门脉高压，晚期常出现消化道出血、肝昏迷、继发感染等严重并发症。,肝硬化概况,肝硬化病因：病毒性肝炎、营养不良、脂肪肝、慢性酒精性中毒、化学毒物或药物中毒 本病只能是对并发症采取对症治疗，并无特效的治愈性治疗，主要是通过合理营养和适当休息等缓解病情，防止病情恶化。 腹水形成是肝硬化进入晚期的标志。,肝硬化引起的代谢紊乱,蛋白质代谢障碍 因肝合成蛋白功能下降，致血白蛋白，球蛋白，白蛋白/球蛋白；血中芳香族氨基酸 脂类代谢紊乱 肝合成胆固醇减少，血脂肪清除率降低，甘油三脂升高。 碳水化合物

13、代谢障碍 肝糖原贮存量降低，常出现低血糖,肝硬化引起的代谢紊乱,胆汁酸合成与排泄障碍 胆酸合成减少和肝排泄胆酸功能障碍，影响脂类和脂溶性维生素消化和吸收。 贫血和电解质紊乱 脾功能亢进可发生溶血；VitB12、叶酸等摄入不足、吸收不良和利用障碍，铁利用障碍等都可致贫血。 因低钠、低钾、低氯血症，可致代谢性碱中毒。,肝硬化营养治疗的目的,增进食欲，改善消化功能； 纠正病因，控制病情发展； 供给丰富的营养素，增强机体抵抗能力，促进肝细胞修复再生及肝功能恢复。 改善肝脏功能，防止病情进一步发展，预防出现并发症。,肝硬化营养治疗的原则和措施,“三高一适量” 高热能：30-35Kcal/Kg.d 高维生

14、素：维生素C、维生素K 高蛋白： 1.5-2g/(kgd) 适量脂肪：40-50g/d 低钠 微量元素 清淡、细软、易消化、无刺激、少量多餐。,肝硬化营养治疗的原则和措施,高蛋白 每日摄入量：1.5克2克/公斤，加大优质蛋白质的比例。 高蛋白可以促进受损肝细胞的修复。 高蛋白可以改善腹水、浮肿等症状，提高免疫力。 顽固性腹水者，食欲极度减退，可以采取要素膳、经肠营养或静脉营养等措施。 肝功能严重衰竭出现肝昏迷先兆时，应严格限制蛋白质的摄入量。,肝硬化营养治疗的原则和措施,高蛋白 肝昏迷先兆、肝功能衰竭，限制蛋白质，2535g/d 肝昏迷时，暂停蛋白供给。,肝硬化营养治疗的原则和措施,高能量，充

15、足碳水化合物。 能量：30-35Kcal/Kg.d为宜。 碳水化合物：300450g/d。 保证肝脏有足够的肝糖原储备，以利于解毒、保肝。 节省蛋白质，补偿消耗，改善营养状态。 可补充一定食物纤维以利胆通便，但要烹调加工成细软食物，或选择含不粗糙的膳食纤维的食物。 主食摄入量少者,适量补些甜食。睡前吃点点心。,肝硬化营养治疗的原则和措施,控制脂肪摄入量。 每日以4050克为宜。 肝硬化患者胆汁的合成和分泌能力下降，难以消化吸收过多脂肪。造成肝内脂肪沉积，使肝功能减退。 但是脂肪过少，会使患者食欲减退。 必需脂肪酸对肝功能的恢复有促进作用。 脂肪摄入不宜太高，但也不必过分限制。,肝硬化营养治疗的

16、原则和措施,充足的维生素。 肝脏是多种维生素的贮存和代谢的场所，肝硬化病人的这种贮存能力下降，易导致维生素缺乏，应予及时补充。 维生素A、维生素K、维生素E、维生素C等 补叶酸增强肝修复功能，增加肝细胞再生； 充足VitC促进肝糖原合成、叶酸和铁的利用； 凝血时间延长及出血者要及时补VitK。,肝硬化营养治疗的原则和措施,矿物质。 肝硬化病人常有贫血、缺锌，应注意铁和锌的补充。 有水肿和腹水的患者，应该少用食盐和其他含钠多的食物，同时限制水。 补充含镁多的绿叶蔬菜、豌豆、乳制品等；,肝硬化营养治疗的原则和措施,良好的饮食习惯。 禁忌饮酒； 禁食品添加剂、含重金属、农药残留的食物。 饮食质地细软，易消化，避免一切生、硬、脆和粗糙的食物。 禁刺激性食物和调味品，尽量少用或不用。 不食油炸食品。,肝硬化时肝脏的解毒能力差，摄入含有 食物添加剂或重金属和残留农药的食物， 会加重肝细胞的损伤。,食物选择,宜用食物：交替食用瘦肉、鸡蛋、乳类、豆制品等；选用植物油等易消化的油类；以米面为主，可口服蜂蜜、甜果汁、果酱等