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1、常淑芳 重庆医科大学附属第二医院妇产科,子宫颈肿瘤,梅艳芳（40岁）,李媛媛（41岁）,英国达人秀明星 杰德、古迪（27岁），,宫颈上皮内瘤变 cervical intraepithelial neoplasia CIN 宫颈癌 cervical cancer,概述,宫颈病变是女性的常见病，最严重的情况是宫颈癌，位居女性肿瘤第二位。发达国家发病率、死亡率明显下降。发病有明显地区差异，在我国宫颈癌发病农村高于城市、山区高于平原。 发病有年轻化趋势，与人乳头瘤病毒感染（HPV）有关感染性疾病 从宫颈上皮内瘤变CIN（癌前病变）发展到宫颈癌平均约10年可预防、可治愈的疾病,子宫颈在女性生殖系统中的特
2、点,位于阴道内，易暴露易检查 与阴道相邻、与外界相通，易感染易患病 宫颈表面被覆鳞状上皮易于脱落 突出特点： 易受影响发病 但易发现,宫颈组织学特点,宫颈上皮宫颈阴道部鳞状上皮 宫颈管柱状上皮组成,宫颈组织学的特性,宫 颈 上 皮,鳞状上皮,柱状上皮,基底层,中间层,浅表层,旁基底细胞,上皮下为储备细胞，具有双向分化或增生能力,基底细胞,组织发展,宫颈上皮的生理： 胎儿期来源于泌尿生殖窦的鳞状上皮向上生长，至宫颈外口与宫颈管柱状上皮相邻，称此交界部为 原始鳞-柱交接部,当体内雌激素水平增高时柱状上皮外移至宫颈阴道部，当雌激素水平下降时柱状上皮又退缩至颈管内部。 这种随体内雌激素水平变化而移动的
3、鳞柱 交接部称为生理性鳞柱交接部。,在原始鳞柱交接部和生理性鳞柱交接部间所形成的区域称移行带区（transformation zone），此区细胞增生活跃，为宫颈 癌好发部位,原始鳞状上皮,原始鳞柱交界,转化区化生的 鳞状上皮,新鳞柱交界,柱状上皮,钠氏囊肿,腺开口,11,原始鳞状交界肉眼看不到,移行带（转化区）鳞状上皮替代有两种方式,1) 鳞状上皮化生 Squamous metaplasia 柱状上皮下未分化储备细胞增生，并逐渐转化为鳞状上皮。表面的柱状上皮脱落，被复层鳞状上皮所替代。化生的上皮开始往往不成熟，但又不同于不典型增生,2) 鳞状上皮化 Squamous epithelazati
4、on 宫颈阴道部鳞状上皮直接长入柱状上皮与基底层之间，直至柱状上皮完全脱落而被鳞状上皮替代。上皮化细胞发育成熟，常出现在炎症愈合过程,宫颈上皮内瘤变,CIN,发病相关因素,移行带或转化区鳞状上皮化生细胞如成熟对致癌物质不敏感，但未成熟的鳞状上皮代谢活跃，很易受到刺激，对致癌物质敏感。 在青春期尤其青春早期鳞状上皮化生开始时，阴道中潜在的致癌因素可使早期的化生上皮向肿瘤偏离。 高危因素：,性生活活跃 性生活过早16岁 病毒感染HPV感染 吸烟、分娩、其它性传播疾病以及口 服避孕药,HPV与宫颈肿瘤,人乳头状瘤病毒（human papilloma virusHPV） 与宫颈肿瘤高度相关 目前已经确
5、定的HPV型别大约有100余种,Infectious Diseases HPV (human papillomavirus): can be found nearly in all examples Harald zur Haus (哈拉尔德楚尔豪森) , German, was praised with Nobel Prise in 2008 for His founding that HPV causes cervical cancer. HPV type 16,18,31,HPV More than 90% sufferers are accompanied with HPV.,cond
6、yloma,性活跃的年轻女性HPV感染率最高，高峰年龄1828岁，随年龄增长而明显下降。 多数HPV感染都是一过性的 ，通常在感染数月至两年内消退 高危型HPV感染合并协同因子作用，宫颈上皮会偏离化生的过程而转向肿瘤方向，形成上皮内瘤变甚至浸润癌,子宫颈肿瘤的形成过程 Development of cervical carcer 当宫颈上皮化生过程活跃，某些外来致癌物质刺激，或移行带反复变动，移行带区活跃的未成熟细胞或增生的鳞状上皮可向非典型方向发展。这种变化称为鳞状上皮不典型增生cervical dysplasia 不典型增生特点：细胞分化不良，排列紊乱，核深染，核异型，核分裂相。,根据其上
7、皮异常分化的程度将宫颈不典型增生为分为三级（CIN I-III级） CIN I 级：mild dysplasia 轻度不典型增生 CIN II级：moderate dysplasia 中度不典型增生 CIN III级：severe dysplasia + CIS： 重度+原位癌。,正常上皮,CIN I,CIN II,原位癌,子宫颈上皮内瘤样病变（Cervical intraepithelial neoplasia CIN），指有癌变倾向的宫颈上皮异常增殖的病变，与宫颈浸润癌密切相关，它反映宫颈癌发生发展的连续过程，常发生于25-35岁妇女。CIN两种结局：病变自然消退；病变具有癌变潜能，可能发
8、展为浸润癌。 各种级别都有发展为浸润癌的趋向，一般说来，级别越高，发展为浸润癌的机会越多，据有关资料统计轻中度有10%-15%，重度75%机会发展为癌（并非固定不变也可逆转）。,focal point review,Squamo-columnar junction transformation zone Squamous metaplasia Squamous epithelization CIN: cervix epithelium with canceration vergens abnormal hyperplasia ， It is precancerous lesion for ce
9、rvical cancer.,宫颈上皮内瘤变临床表现：,无特殊症状 可合并炎症或 接触性出血,诊断：,1.细胞学检测 2.高危HPV-DNA检测 3.阴道镜检查 4.宫颈活组织检查,1.宫颈刮片细胞学检查 最常用筛查方法,传统巴氏涂片,(液基薄层细胞学技术TCT),TBS系统(TCT) (the Bethesda System),1. 正常范围 2. 不能明确临床意义的典型鳞状上皮细胞 （ASCUS） 3. 低级别鳞状上皮内病变（LSIL） 4. 高级别鳞状上皮内病变(HSIL) 5 癌,1. 巴氏 I 级 正常 2. 巴氏 II级 炎症 3. 巴氏 III级 可疑癌 4. 巴氏 IV级 高度
10、可疑癌 5. 巴氏 V级 具有典型的多量癌细胞,旧的巴氏5级分类法,推荐用于30岁后妇女，在宫颈癌高发区或开展细胞学检查困难地区也可在25岁以后开始使用。,2. 高危型HPV-DNA检测,3.阴道镜检查,(细胞学/HPV )筛查 阴道镜 指导活检 手术治疗 发现或提示问题 确定病变部位 确诊 指导治疗方式选择,阴道镜的作用及诊断特点,确诊宫颈癌及其癌前病变最可靠的方法 传统方法选择鳞柱交接部按、9、12点 处取活检，现在提倡多点取材。 在碘不着色区活检 在阴道镜下定位取活检。 必要时搔刮宫颈管，排除隐匿病灶。,4.宫颈活检,宫颈病变的检查方法,检查方法,HPV,肉眼观察,细胞学,阴道镜检查,分
11、子生物学 分子病理学,组织病理学,宫颈疾病三阶梯技术,筛查,评估,诊断,宫颈上皮内瘤变治疗,CIN:60%85%会自然消退，病变持续率4%，复发率17% 观察:6个月行宫颈涂片或高危型HPV-DNA 阴道镜 随访2年病变持续存在或加重LEEP 治疗：物理治疗(激光或冷冻）,宫颈上皮内瘤变治疗,CIN-: 约20%CIN会发展为原位癌 5%发展为侵润癌 均需治疗: LEEP宫颈环形电切除 子宫切除（CIN) (无生育要求) 随访: 1 46个月一次，3次阴性 改为一年一次 2 TCTASCUS或高危型HPV行 阴道镜或活检,妊娠合并CIN,特点: 柱状上皮外移，化生细胞出现不典型增生 易受HPV
12、感染 绝大多数为CIN 处理：观察待产后随访处理 注意：宫颈锥切或宫颈搔刮慎重 （不排除浸润癌时）,宫颈癌,cervical cancer,组织发展,当诱发不典型增生的病因持续存在时，这些病变可继续发展为原位癌（carcinoma in situ-CIS ） ，进一步突破基底膜向间质浸润，最后形成浸润癌。,突破基底膜,浸润癌,Pathology,mucinous adenocarcinoma alignant adenoma,Squamous cell cancer 75-80%,Adenocarcinoma 20-25%,Adenosquamous carcinoma 3%-5%,1.鳞状上
13、皮细胞癌 (1) 大体 Gross appearance 宫颈上皮内瘤样病变及镜下早期浸润癌，肉眼观察无特殊异常，似一般宫颈糜烂；浸涧癌时可有四种不同类型。,1).外生型 Exophytic growth ：又称增生型和菜花型，是最常见的类型，因为病灶向外生长，状如菜花，组织脆，最后形成大小不等菜花状。 2).内生型 Enduphytic growth ：癌变组织向宫颈深部组织浸润，宫颈肥大而硬，外面较光滑，故又称浸润型。 3).溃疡型 Ulcerative ：内外二型进一步发展时，癌组织坏死，脱落形成凹陷性溃疡，形如火山口。 4).颈管型：癌灶发生在宫颈外口内，隐藏在宫颈管，它不同内生型，临
14、床不多见。,(2). 镜下早期浸润癌Microinvasive Carcinoma 又称为微小浸润癌，在原位癌的基础上，镜下可见有癌细胞小团状似泪滴状，锯齿状穿破基底膜，浸润间质深度不超过mm，宽度不超过mm。,（3）.浸润癌 invasive carcinoma 指癌灶浸润间质的范围已超过可测量的早期浸 润癌，也就是说：浸润间质深度超过5mm以上，宽度超 过mm以上,2腺癌： 约占20%-25 % ， 来源于宫颈管的柱状上皮， 外观与鳞癌不能区别。 显微镜下有三种类型： （1）粘液腺癌：来自于宫颈粘膜柱状粘液细胞，最常见。 （2）宫颈恶性腺瘤（又称微偏腺癌）,Metastatic path,
15、Para-uterus and pelvic wall Uterus body Vagina Bladder Rectum,Direct extension,Lymphatic metastasis,.,common iliac lymph nodes,sacral lymph nodes,obturator lymph nodes,vaginae fornix,Internal and external iliac nodes.,parametrium,urethra nodes,Blood vessel transport,It usually occurs on late cancer
16、, and may transfer to lung ,liver, bone, bowl.,临床表现,症状： 阴道流血：80% 接触性出血 Contact bleeding 年轻患者月经异常 绝经后不规则出血倒开花 外生型出血早、量多，内生型出血晚 阴道排液： 阴道分泌物增多呈血性或水样， 晚期癌组织坏死伴感染，可出现大量 米汤样或脓性恶臭白带 晚期: 相应压迫症状(压迫膀胱、直肠、输尿管) 出现贫血、恶病质、瘘等,体征,类型不同，分期不同，局部体征也不同。 炎症 ：无明显病灶或仅见一般宫颈炎表现 赘生物：呈息肉状、乳头状、菜花状， 质脆、触及易出血。 宫颈膨大成桶状： 溃疡或坏死： 冰冻骨盆,临床分期 Clinical stagi
