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1、产 后 出 血,Postpartum Hemorrhage (PPH)段 钊 西安交通大学第二医院,产后出血(PPH),定义 (definition) 病因 (etiology) 临床表现 (clinical manifestation) 诊断 (diagnosis) 处理（management) 预防 (prevention),定义（definition）,PPH：胎儿娩出后24小时内失血量500ml 是分娩期的严重并发症，造成孕产妇死亡的主要原因，在世界上发展中国家大约有28%的孕产妇死于产后出血。也就是说，每年有12.5万名产妇因此而死亡。占阴道分娩的35。 据我国孕产妇死亡监测研究协作
2、组报道，产后出血造成的孕产妇死亡率为34.1/10万，占我国目前孕产妇死亡的首位，占分娩总数2%3%,导致产后出血的原因（4T） Tone（张力）宫缩乏力70 Trauma（损伤）软产道撕裂、盆腔血 肿、子宫内翻、子宫破裂20% Tissue（组织）组织残留、胎盘植入10% Trombin（凝血酶）凝血机制异常1%,子宫收缩乏力（uterine atony）,全身因素：精神紧张，镇静剂、麻醉剂或子宫收缩抑制剂过多使用，体质虚弱或合并慢性病 产科因素：产程延长，前置胎盘、胎盘早剥、子痫前期、贫血、宫腔感染 子宫因素：子宫肌纤维过度伸展；子宫肌壁损伤；子宫肌肉发育不良或病变,胎盘因素,胎盘滞留：胎
3、盘嵌顿；胎盘剥离不全 胎盘粘连或植入：多次刮宫或宫腔感染使部分子宫内膜生长不良而发生。部分剥离，部分不剥，导致子宫收缩不良 胎盘部分残留：部分胎盘小叶或副胎盘、胎膜残留影响子宫收缩，或部分胎膜残留宫腔引起出血,软产道损伤,常发生于阴道手术助产（如产钳助产、臀牵引术等）、巨大儿分娩、急产；软产道组织弹性差，产力过强。阴道手术助产操作不当或未及时检查发现软产道撕裂伤，严重时引起产后出血，需手术及时修补,凝血功能障碍,产科并发症如胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、严重的子痫前期可引起DIC，凝血功能障碍 合并血液系统疾病如血小板减少、再生障碍性贫血，可引起产后切口及子宫血窦出血,临床表现(clinical
4、manifestation),阴道流血过多，失血性休克的相应症状和体征 胎儿娩出后即出血 软产道损伤 胎儿娩出后数分钟 胎盘因素 胎盘娩出后出血 子宫收缩乏力或胎盘胎膜残留 持续性阴道流血、无凝血块 凝血功能障碍 失血表现明显，伴阴道疼痛 隐匿性软产道损伤,失血量的测定和估计,称重法：分娩后敷料重（湿重）分娩前（干重）/1.05=失血量（ml） 容积法：接血容器收集血液后用量杯测定失血量 面积法：血湿面积10cm10cm=100ml 根据休克程度估计：休克指数=脉率收缩压 指数=0.5，血容量正常 指数=1，失血1030%（5001500ml） 指数=1.5，失血3050%（15002500m
5、l） 指数=2，失血 5070%（25003500ml）,诊断(diagnosis),根据流血发生的时间、量、与胎儿、胎盘娩出之关系判断出血的主要原因 子宫收缩乏力：宫底升高，子宫质软，袋状，阴道流血多。按摩子宫或用宫缩剂子宫变硬，出血减少或停止 胎盘因素：胎儿娩出后10min胎盘未娩出，胎盘部分剥离、粘连、嵌顿。胎盘残留为主要原因 软产道损伤：宫颈裂伤（3、9点）、阴道撕伤及会阴撕伤（分四度） 凝血功能障碍：病史、出血特点及血小板计数，凝血功能检测,会阴部皮肤及阴道入口粘膜撕裂,裂伤达会阴体筋膜 及肌层累及阴道后壁 粘膜,撕伤向下扩展肛门 外括约肌撕裂,撕裂累及直肠阴道 膈、直肠壁及粘膜，
6、直肠肠腔暴露,处理（management),处理原则：针对出血原因，迅速止血；补充血容 量，纠正失血性休克；防止感染 1.子宫收缩乏力 加强子宫收缩，迅速有效止血。导尿后采取以下方法 （1）按摩子宫：,手法按摩子宫,腹壁按摩子宫,腹部-阴道双手压迫子宫法,（2）子宫收缩药物： 缩宫素（oxytocin），胎盘娩出后，缩宫素10U+5%GS ivdrop，或10U直接注射宫体，或加量快速ivdrop。建议在控制产后出血时，缩宫素最大用量不超过40U（受体饱和）。,处理（management),麦角新碱（ergometrine）0.20.4mg，im或宫体注射，或快速ivdrop，或缓慢iv（心脏
7、病、妊娠高血压慎用）,前列腺素一 可控制86%其他方法无效之出血，通常在子宫按摩、催产素、麦角不能控制产后出血之情况下使用。 副作用：恶心、腹泻、潮红、头痛、 潮热等。 禁忌症：过敏 哮喘，高血压，活动性心、肺、肝、肾疾病小心 ,应用宫缩剂之 前列腺素类药物,胎儿娩出后立即口服,第三产程阴道或直肠给药,前列腺素二 常用药： 米索前列醇（前列素E1） 卡前列素氨丁三醇（天然前列腺素F2） 用法：0.25mg肌注或子宫肌层内给药，每15分钟重复一次，总量2mg(8次)。 患绒毛膜羊膜炎时无效 卡孕栓（卡前列酸）,（3）压迫法：出血多，按摩、药物无效或情况紧急 1）双手压迫法 2）宫腔纱条填塞法 3
8、）球囊压迫法,宫腔纱布填塞术,子宫动脉结扎术，双侧 子宫切口下缘， 切口前壁进针，深2/3肌层，后壁出针。,B-Lynch加压缝扎,用长圆针,2号肠线,穿透子宫前后壁肌层和内膜缝合子宫,达到加压止血目的。此技术较盆腔动脉缝扎术简单易行,并可避免切除子宫,保留生育能力。,处理（management),髂内动脉或子宫动脉栓塞：产妇生命体征稳定，代替了传统的髂内动脉结扎术和子宫切除术，保留了生育功能及子宫的内分泌功能,盆腔血管结扎术,经皮子宫动脉造影,经皮双子宫动脉动脉栓塞,子宫切除,子宫次全切,子宫全切,处理（management),2.胎盘滞留：胎盘已剥离，立即取出胎盘；胎盘粘连，行徒手剥离胎盘
9、；剥离困难疑有胎盘植入，多采用手术切除子宫；出血不多可保守治疗；残留胎盘或胎膜可行钳刮或刮宫术,胎盘滞留 30分钟未娩出 占分娩的3 胎盘部分残留,脐带内给催产素 减少与胎盘残留有关的手取胎盘的比率 和其他并发症的发生 2ml（20IU）稀释到20ml生理盐水中 在钳夹的胎盘脐带侧注入,手取胎盘 停止子宫按摩 确定分离面 手掌分离胎盘小叶 检查宫腔 给予催产素,徒手剥离胎盘,胎盘植入的危险因素 剖宫产史 前置胎盘史 刮宫术史 产妇高龄 多产史 胎盘滞留史,胎盘植入,1度：侵及浅肌层 2度：侵及深肌层 3度：侵及至浆膜层,胎盘植入的治疗,首先应明确诊断胎盘植入的类型，视植入的面积、出血量、产妇的
10、一般情况决定行子宫切除术或保守治疗。 1.保守治疗 ： 化疗，药物5-FU、MTX、米非司酮。保守治疗时需B超监测、定期测血-HCG、抗感染及缩宫治疗。,对完全性胎盘植入者，因胎盘与子宫壁之间无缝隙，常无阴道出血，如患者年轻，无子女，有生育要求，可在无菌条件下将脐带近胎盘处处用1O号丝线双重结扎断脐，将胎盘留于宫腔内，同时应用抗生素防治感染。于产后当日应用氨甲蝶呤,20mg/d，连用5天，并服用生化汤及米非司酮治疗，7日后B超检查，如果胎盘局部无血流即行胎盘钳刮术。,如果有血流则可行胎盘局部化疗，将氨甲喋呤75mg加入注射用水15ml中，在B超引导下经腹穿刺直接注射于胎盘内，同时继续服用生化汤
11、及米非司酮，1周后再次复查B超，如示胎盘局部无血流或极少血流，可在B超引导下行钳刮术。术后继续予以抗生素抗感染治疗。,保守疗法应特别注意 ： （l）一旦遇到胎盘滞留，在排除其他原因后，应考虑植入胎盘的可能，及早明确诊断，及时处理。 （2）尽量完全地修剪胎盘组织，使遗留在宫腔中的胎盘组织越少越好。 （3）注意严格无菌操作，减少术后感染的机会。,胎盘 植入手术：保守性、根治性。,3.软产道损伤：彻底止血，按解剖层次缝合，避免损伤输尿管、膀胱和直肠粘膜,阴道裂伤修补术,会阴裂伤修补术,会阴度裂伤修补术,宫颈裂伤缝合,子宫内翻 罕见，但可危及生命，要能快速识别 如发生血管迷走神经性休克且与失血 量不成
12、比例，应怀疑 尽快将子宫复位 注意血管迷走性反射,子宫破裂 与子宫手术病史有关 在下列情况下要怀疑： 胎心率曲线突然的变化 阴道出血 腹部触痛 产妇心率增快 与可见失血量不相符的休克症状 复苏同时要修补或子宫切除,4.凝血功能障碍：排除上述原因，输新鲜全血，补充血小板、纤维蛋白原或凝血酶复合物、凝血因子,凝血酶 凝血性疾病 孕前存在的疾病 特发性血小板减少性紫癜（ITP） 遗传性假性血友病（Von Willebrand病） 产科相关的疾病 高血压性疾病：HELLP综合征、DIC 胎盘早期剥离 胎死宫内 败血症 药物（如阿司匹林）,凝血功能的实验室检查 全血细胞计数，包括血小板 凝血酶原INR,
13、部分凝血激酶时间APTT 纤维蛋白原 纤维蛋白分解产物/D双聚体,治疗常规 治疗存在的疾病 维持： 用新鲜冰冻血浆（FFP）维持纤维蛋白原100mg/dl，一单位FFP可升10mg/dl 单采血小板维持血小板计数50000 ，每单位血小板制剂可升高5000血小板。 浓缩红细胞维持HCT30，通常5个单位浓缩红细胞给一单位FFP。,处理（management),5.出血性休克处理 正确估计出血量，判断休克程度 针对出血原因，止血同时积极抗休克 建立静脉通道，中心静脉压监测，补充血液及晶体平衡液、新鲜冰冻血浆等 给氧，纠正酸中毒，升压药物应用，肾上腺皮质激素应用，改善心功能及注意肾衰 防治感染，应
14、用有效抗生素,预防 (prevention),重视产前教育：加强孕前保健；重视对高危孕妇的 产前检查 正确处理产程：第一产程：注意休息、饮食，防止 疲劳和产程，合理使用镇静剂；第二产程：保护会阴，正确掌握会阴切开指征和时机，避免胎儿娩出过快；第三产程：胎儿娩出后，不过早牵拉脐带；有流血即查明原因，及时处理；仔细检查胎盘胎膜、软产道 加强产后观察：产后出血易发生于产后2小时，观察生命体征、宫缩、阴道流血，新生儿早吮吸母亲乳头，回病房前排空膀胱,产后出血的小结 不可预测性要有预见性 宫缩乏力是主要原因 记住4个T Tone,Trauma,Tissue,Thrombin 第三产程时需积极处理,再见！,Thank you!,
