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1、高警示药品管理 实践与对策,医院业务学习项目,主要内容,高警示药品概念,1995：美国用药安全协会（ISMP）调研最可能给患者带来伤害的药物。结果多数致死或严重伤害的药品差错是由少数特定药物引起的。 2001年：ISMP明确高警讯药品的概念：使用不当会对患者造成严重伤害或死亡的药品。 (胰岛素、安眠药及麻醉剂、注射用浓氯化钾、浓度氯化钠、静脉用抗凝药）,首次提出,北京协和医院李大魁教授在国内首次引入提出“高危药品”概念 药理作用显著且迅速、易危害人体的药品 药物本身毒性大，不良反应严重，或因使用不当会对患者造成严重后果甚至危及生命的药品。,我国首次提出,2015年6月 基于遵从英文原文（Hig
2、h-Alert Medications）语义、切合管理文化以及方便对患者进行用药交代、避免歧义等多方面考虑，“高危药品” ，更名为“高警示药品”,改名风波,高警示药品特点,高警示药品引起的差错可能不常见，但一旦发生后果非常严重。,高警示药品名称,外院高警示药品与护理不良事件典型案例,2016年4 月27 日，4 岁男孩洋洋因“发热胸痛两天”到淮南某医院接受治疗，经化验检查，发现洋洋有细菌感染，予输液治疗，医生在开具处方时，误将维库溴安(肌松药) 当成氨溴索(化痰药) 开出。洋洋在接受维库溴铵输液时，刚过两三分钟，突然出现了头晕重影、嘴唇发紫、口吐白沫等异常症状，又过两三分钟已经呼之不应、停止呼
3、吸并昏迷，最终抢救无效不幸身亡。 淮南市医学会组织专家对这次事件进行了鉴定 一级甲等医疗事故 当地警方按医疗事故罪追究当事医生的法律责任。 注射用维库溴铵说明书: 本品可致呼吸肌肉松弛，使用时应给病人机械通气，直至自主呼吸恢复。 注射用维库溴铵致呼吸肌松弛，过敏和导致支气管痉挛是本次致死的药物。,医生开错药 药师处方未审核 输液护士知识缺乏 输液室不能提供处方单,外院高警示药品与护理不良事件典型案例,20XX年X月，我院PICU收治一名重症患儿，系XXX人民医院，XXXXX使用扩大十倍的氨茶碱剂量为该患儿静脉输注。虽然我院PICU全体医护人员努力挽留，但患儿还是病情极重，医治无效后死亡。,氨茶
4、碱注射液,我院高警示药品与护理不良事件典型案例,某科3岁男性患儿因患脑挫伤，医师开具处方丙戊酸钠口服液100 ml，护士取药后交给患儿家长，让家长去问床位医生，家长去医生办公室找到床位医生，床位医生口头交代患儿家属早晚各一次，中间间隔12小时，一次口服4 ml。未书面标明用法用量。回病房后，患儿家长将 40 ml 丙戊酸钠口服液全部给患儿服下，护士交接班时看见床头柜上有一瓶丙戊酸钠，再次问患儿家长会不会吃，才发现问题。导致患儿精神萎靡，嗜睡。告知值班医生，予查体，检查生命体征，吸氧，测血液丙戊酸钠浓度。患儿病情好转。 错误原因分析： 1、我院没有中心配送药房，医师只能按照大瓶开具处方，备注说明
5、实际用量。 2、发药环节中护士只是传递药品，没有做到将高警示药品统一管理、发药到口， 交代用药注意事项，此环节存在明显的安全隐患。 3、医生未标注准确的服药剂量，仅做了口头交代，不能保证患儿家长正确理解。 防范措施： 临床医师应按照患儿的实际用量开具医嘱，由受过专业训练的医务人员给儿童用药并有记录，交代用药注意事项，观察用药后反应。,我院高警示药品与护理不良事件典型案例,某科3岁男性患儿因患颅内出血，医师开具长期医嘱尖吻蝮蛇血凝酶1U-BID，下午责任组长在治疗室给患儿进行留置针重置时顺道将尖吻蝮蛇血凝酶推注后封管，患儿回病房，责任组长准备去将静推2联执行单签字，这时护士A 也进治疗室给难度较
6、大患儿穿刺，并请责任组长帮忙。轮转护士B看见治疗单未签字，又重复注射一次（协助静脉穿刺的家长和看护家长不一致）。责任组长发现问题后主动告知家长及值班医生，予查体，检查生命体征，测凝血5项。责任护士向家长赔礼道歉，慰问患儿。 错误原因分析： 1、责任护士违反输液配制、执行制度，在配制、推注药品时未及时打勾签名签时间，此环节存在明显的安全隐患，导致一系列不良事件的发生。 2、团队间沟通交流不及时。 防范措施： 严格遵守输液配制、执行制度，及时打勾签名签时间，团队间沟通交流协助要及时反馈。,我院2016年2017年护理不良事件中给药异常占比,2016年护理不良事件共205例，给药异常38例，占总数1
7、9%。 2017年护理不良事件共148例，给药异常26例，占总数26%。,3,高警示药品名称,用图表更直观,4,高警示药品目录,24类,43种,16类,18类,18类,17类,2015版,我国高警示药品推荐目录,2017.5修订,XXXXXX医院,2017.2出版,中国儿童高警示药品目录的初步研制,2013,西班牙,2013,荷兰,2009,USA,14种,88种,55种,32个风险点,149种,149种,2015版我国高警示药品推荐目录,关于中药饮片和中成药的髙警示目录，相关学会正在组织研究中,高警示药品安全管理实践与患儿安全的过去、现在、将来,6,高警示药品安全管理实践与患儿安全的过去、现
8、在、将来,6,护士是高警示药品的保管者和直接使用者, 风险暴露率高, 必须保证护理工作中正确使用高警示药品达到全程标准、安全的管理, 避免护理工作差错事故的发生，保障患儿安全！,高警示药品用药错误: 高警示药品在临床使用及管理全过程中出现的、任何可以防范的 用药错误,高警示药品安全管理实践风险因素,6,未建立或落实高警示药品相关管理制度 缺乏针对高警示药品的监管措施 使用高警示药品时警示机制不充分,各环节未做到有效的审查核对 缺乏针对高警示药品的约束环节 患儿自行使用高警示药品前用药教育不充分,疲惫、懈怠，对高警示药品缺乏风险防范意识 知识不足，培训力度不够 人员安排无法满足高警示药品管理措施
9、需要,工作环境欠佳； 缺乏足够的资源落实防范措施 未设置或设置的警示标识,音似、形似药品 用法用量特殊或复杂 特殊的药品装置或剂型，操作不当 药品贮藏条件特殊,管理因素,流程因素,人员因素,药品因素,规范高警示药品的日常管理, 发挥护理人员的管理作用,制定高警示药品分级管理目录并严格执行,加强对护理人员高警示药品的培训及考核,用药前与患儿家属签订高警示药品风险告知书,6,高警示药品安全管理实践风险因素防范策略,规范高警示药品的贮存与保管,制定高警示药品分级管理目录并严格执行,高警示药品名称,规范高警示药品的日常管理, 发挥护理人员的管理作用,A,B,C,限定使用高警示药品的人员 科室实习、 进
10、修、 试用期、 N1 级不具备独立值班能力的护士, 不得对高警示药品进行独立的配制与使用。,严格落实交接班制度。 制定高警示药品交接班及使用登记本 固定基数、专人管理、 帐物相符, 每日进行班班交接且核对药品的有效期及质量, 发现异常及时上报及处理并在交接本上签时间及姓名,严格执行医嘱查对制度。 认真核对姓名、床号、药品名称、用法、用量 遇到药物用法用量与说明书不符时, 及时沟通 两名护士核对, 确保配制液、使用准确无误,完善知识结构 培训内容 纳入科室计划,加强对护理人员高警示药品的培训及考核,A,B,C,D,制定专科特色 高警示药品 风险点并及时更新,人人知晓 高警示药品 特殊性及重要性,
11、用药前与患儿家属签订高警示药品风险告知书,用药前做好家属的用药宣传, 告知使 用高警示药品的名称及可能出现的风 险及不良反应,使家属参与到治疗全 过程, 及时反馈用药信息给责任护士 责任护士加强输液巡视, 主动与家属 进行有效沟通, 告知药品的注意事项、 滴注时间等, 叮嘱不要随意调节滴速, 发现异常及时报告。,规范高警示药品的贮存与保管,严格按照医院高警示药品分级目录, 设置本科室高警示药品专区及专柜 定位储存, 建立高警示药品基数, 并按护理部要求放置统一标识 需低温储存的高警示药品放置于冰箱内, 同时做好交接班及使用登记。,高警示口服液管理,高警示药品安全管理实践中存在的难点及困惑,参考
12、文献,指南与共识： 高警示药品用药错误防范技术指导原则 药物不良反应杂志 2017 年 12 月第 19 卷第 6 期 中国用药错误管理专家共识 药物不良反应杂志 2014 年 12 月第 16卷第 6 期 徐凤 等 高警示药品安全管理在临床护理工作中的实施效果观察 国际护理学杂志 2017 年 12 月第 36 卷第 23 期 王春祥 等 中国儿童高警示药品目录的初步研制 药物不良反应杂志 2017 年 2 月第 19 卷第 1 期 赵瑞 临床医师参与高警示药品管理工作的工作实践 中国基层医药2017年2月第24卷第3期 游翠芳等 高警示药品风险药学防范管理模式探讨 海峡药学2016年第28卷第10期 张峰 药房高警示药品管理中存在的安全问题分析 中国处方药第15卷第8期,谢谢聆听,感谢各位老师的指导和帮助,
