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1、创伤急诊处理原则,解放军四五四医院 蒋 继 亮,创伤的分类,按致伤原因区分:,创伤的分类,按受伤部位、组织器官区分: 颅脑伤、胸部伤、腹部伤、肢体伤等。 软组织损伤、骨折、脱位、内脏破裂等。,创伤的分类,按伤后皮肤是否完整区分: 1.闭和性创伤 2.开放性创伤,创伤严重程度分类,危重伤 有生命危险，紧急手术救命或治疗。 重伤 生命体征相对稳定 轻伤 无生命危险,免疫:重度创伤时PMN，M功能,创伤的病理,创伤性炎症,变质、渗出、增生 局部肿胀 疼痛 4872h达到高峰 创伤性炎症有利于创伤修复。,创伤的全身性反应,体温反映,神经内分泌系统的变化,代谢变化,免疫功能变化,4,1,2,3,损伤反应
2、过程分期,创伤病人的初步评估,伤情评估,Freeland提出Crash Plan评估程序: C=cardiac(心脏) R=respiratory(呼吸) A=abdomen(腹部) S=spine(脊髓) H=head(头颅) P=pelvis(骨盆) L=limb(四肢) A=arteries(动脉) N=nerves(神经),创 伤 评 分,能判断创伤严重程度、伤员结局和评估救治质量。 院内救治及创伤研究评分 损伤严重度分级(AIS-ISS),损伤严重度分级(AIS-ISS),1971年美国医学会提出 简化损伤分级(Abbreviated Injury Scale,AIS) AIS编码以
3、解剖为基础，用数字表示。 AIS-90版，九区法。创伤诊断2000多条。穿通伤与钝性伤合并。脑伤细化。 AIS诊断编码 AIS由诊断编码和损伤评分两部分组成，记为小数形式:XXXXXX .X。小数点前的6位数为损伤的诊断编码，小数点后的1位数为伤情评分(有效值16分)。,解剖部位的区分,正确应用AIS-ISS的基础,14,AIS的评分原则,损伤严重度记分(injury severty score ,ISS),由Johns Hopkins大学Bakes等于1974年创用 广泛用于创伤临床和研究工作 ISS为身体3个最严重损伤区域的最高AIS分值的平方和。 ISS 16轻伤，ISS16重伤， IS
4、S25严重伤 ISS有效范围为175。而ISS=75只见于两种情况:有三个体区都含有AIS5的损害(525252 =75)；只要全身任何一个损伤达到AIS6，ISS自动升值为75。注意:当AIS评分为9不能用来计算ISS值。,应有准确的解剖学依据,影像学应是CT，而不是超声、胸片等,17,CT准确性高、客观 超声存在较高的漏诊率，必然导致AIS-ISS的计分不准确，必然导致较大的评分差异,查体按AIS-ISS-05记录,准确记录生命体征、神志、体位等 所有损伤记录入“外科情况”，其中不同部位损伤分段记录 准确描述所有伤口，测量大小、深度、污染情况等,18,手术记录按AIS-ISS-05记录,伤
5、情判断关键依据，系统、全面、准确、规范 组织、脏器损伤描述应遵循AIS的分级描述 体积以cm3为单位 容量以ml为单位,19,上肢损伤 创伤性离断 是否伴肌肉缺损 皮肤脱套伤的范围 伤口长度（cm） 组织缺损（cm2）,伤口 准确、客观和有证据意识地描述所有伤口 应测量而不是估计伤口大小 记录伤口与常用解剖标志的相对位置 避免“入口”或“出口”等,皮肤、皮下组织及肌肉损伤，25体表面积，伴髂骨骨折缺失，AIS 4,脾裂伤，组织缺失，重度，AIS 5,肺裂伤，轻度，1叶，AIS 3,举例1,五步检诊程序,一问:问外伤史、外力方向、受伤部位、伤后表现和初期处理，问目击者或陪送； 二看:看面色、呼吸
6、、结膜、瞳孔、伤部情况； 三测:测血压； 四摸:摸脉搏、皮肤温度、气管位置、腹部压痛及反跳痛、四肢有无异常活动； 五穿刺:诊断性三腔(胸腹颅腔)穿刺。,循环功能评价,心脏功能：心电指标，心搏指标，左右心 血管顺应性：弹性阻力 微循环灌注：皮肤温度，口唇色泽 有效循环容量与组织间隙容量：3：7 内环境稳定：电解质、酸碱度、晶胶比，出入量,呼吸功能评价,通畅的通气道：口鼻、口咽部、气管，气道阻力 呼吸的自主节律：呼吸次数，吸呼比、呼吸动度，呼吸方式、呼吸音、罗音 通气容积：各肺叶通气状况，胸腔积液、气胸、 通气血流情况：血气 微循环得氧：口唇颜色,肝、肾脏功能评价,尿量、颜色、比重 尿素氮、肌酐
7、巩膜颜色 腹部触诊,消化及代谢功能,饮食情况、 腹部鼓音？ 肝脏、胰腺 大便情况 消瘦状况,脑功能评价,瞳孔反射 压眶 病理征 四肢运动 神智,心率（P）,心在跳 心律 心音 脉搏：绌脉，宏脉,心电图,，AVF,V5，V6 心率、波形、窦性性节律、室性心律，心律不齐 U波、ST,Q-T 心肌缺血 器官组织间电解质代谢,血压（BP）,心脏搏血能力，大中血管弹性及有效循环负荷。 收缩压，舒张压 平均动脉及脉压差 休克指数：脉率/收缩压,血氧饱和度（SaO2）,氧合能力 末梢血供 组织间氧供及氧利用 指搏波：微循环组织灌注,呼吸（R）,次数，频率 动度，波形 呼气末CO2 气道阻力 肺部听诊，呼吸音
8、与啰音 气管居中 胸片,中心静脉压（CVP）,5-10cmH2O 循环血量 右心搏出能力 肺循环有效灌注 CO,CI,SVR,尿量,肾功能 微循环有效灌注 左心负荷与右心负荷 内环境稳定 离子代谢：高钙,低钾等,血气：,PH 7.357.45 PaO2 80-100mmHg PaCO2 35-45mmHg BE,BB Lac（血乳酸）：11.5mmol/L,组织间无氧代谢 DO2=1.34SaO2HbCO 10 VO2=(动脉血氧含量-静脉血氧含量)CO 10,电解质,钾,钠,氯:跨膜细胞电位 镁,钙离子:细胞膜稳定 血清离子平衡与细胞内离子平衡 糖与胰岛素的平衡,血常规及生化,Hb,及RBC
9、,血小板变化 蛋白总量及白球比 肝肾功,体征检查：,温度：组织灌注 结膜及肢体肿胀：体位，静脉循环、胶体渗透压，电解质平衡 粘膜色泽：红、白、紫 肢体运动及病理征：主被动 神智：精气神 肠鸣音：鼓音,急救原则,抗休克 控制出血 处理胸部、颅脑、腹腔内脏、呼吸道伤及骨折,一个中心 以纠正组织氧供，改善微循环灌注为中心。 两个重点 原发伤的早期手术处理原则：救命第一、保肢第二、维护功能第三。 充分合理的氧供。 三个环节 各脏器功能监测。营养支持。防感染 。,具体步骤,病情的判断及处理,多发伤的临界状态,1 多发伤不合并胸部损伤（ISS40) 2 多发伤合并胸部损伤(ISS20) 3 多发伤合并腹部
10、损伤 4 X线显示双侧肺挫伤 5 肺动脉压24mmHg 6 PH7.4 7 体温90min,9 输注10U以上红细胞悬液 10 多发伤的患者有一侧或双侧股骨干骨折 11 骨盆骨折合并大出血 12 老年多发伤,创伤性休克的识别与处理,创伤性休克（traumatic shock） 是由重要脏器损伤、大出血使有效循环血量锐减，以及剧烈疼痛、恐惧等多种因素综合形成的。因此，创伤性休克较失血性休克的病因、病理要复杂得多。,45,接诊病人,一问：询问病史了解意识状况；脑肾灌流 二看：病人表情、肤色及呼吸；酸中毒 三摸：脉搏及肢端温湿度；末梢循环 四听：心音强弱（心缩力、 心排量）与肺呼吸音。,46,休克指
11、数（SI）临床意义,SI脉率/收缩压（mmHg) 评估循环血量（失血量） 正常值：0.455（1休克存在 失血 SI1休克存在 失血估计： 当SI1 丢失约2030血容量（1000ml） 当SI2 丢失约3050血容量（10002000ml）,简单判定休克,血压脉率差=收缩压脉率 正常3050；0为休克临界点，负数为休克。 0-30为轻度休克，-30-50为中度休克，-50为重度休克。,凡符合（1）以及（2）（3）（4）中的二项和（5）（6）（7）中的一项者即可诊断休克,诊 断,1. 创伤因素,2. 烦躁、意识障碍,3. 脉搏100次分或不能触及,4. 四肢湿冷、再充盈时间2s 皮肤花斑、黏膜
12、苍白/发绀;尿量0.5ml/(kgh),5. 收缩压90mmHg,6. 脉压差30mmHg,7. 高血压者收缩压较基础水平下降30,休 克 诊 断 标 准,49,休克的诊断,早期发现 体征及主观症状欠准确 脉搏细数 皮肤湿冷 神志改变 生命体征不稳定 紫绀,生理诊断 客观血流动力学标准 低血压 酸中毒 少尿 晕厥 氧输送下降,早期发现的标准与诊断标准不同,50,临床休克程度的评估,51,休克救治,救治原则 维护生命器官功能 迅速阻断病因 保证充足有效血容量和足够氧的输送（DO2） 使组织器官尽快得到氧合血灌流 不使乳酸增加 保护心泵和纠正低血压。,52,对复杂问题的简单解决方法,如果血压下降，
13、则进行输液 如果输液治疗无效，给予多巴胺 如果尿量减少，给予速尿 如果外周循环阻力升高，给予血管舒张药物 如果频发室性早搏，给予利多卡因 如果存在呼吸系统问题，“保证患者干燥” 保持肺动脉楔压低于10或12 mmHg 如果发生酸中毒，应用NaHCO3进行纠正 如果存在外周水肿，给予速尿,53,一般监测指标,54,特殊监测指标,休 克,特殊监测,胃肠粘膜内 pH值,心排出量 心脏指数,动脉血 乳酸分析,DIC检测,血气分析,肺毛细血管楔压 (6-15mmHg),55,严重创伤,活动性 大出血,损伤,大量输液,血液稀释 凝血障碍,酸中毒,低体温,致死三联征,56,低体温,代谢性 酸中毒,凝血 障碍
14、,恶性循环,创伤性凝血病,创伤性凝血病是由于严重创伤导致组织损伤，引起机体出现以凝血功能障碍为主要表现的临床病症，是一种多元性的凝血障碍性疾病，亦称为“非外科性出血”或“微血管出血”。,创伤性凝血病的发病机制,组织损伤 血小板和凝血因子的消耗 血小板和凝血因子的稀释 纤溶亢进 血小板和凝血因子功能异常 低温 组织低灌注 酸中毒 低钙,诊断标准,实验室标准（其中一项） PT18S APTT60S TT15 INR1.6 有活动性出血或者潜在出血，需要血液制品或者替代治疗,DIC（Dissminated Intravascular Coagulation) 在创伤后早期出现，或者创伤后期由并发症引
15、起 多出现在颅脑外伤.长骨骨折.挤压伤等 创伤部位释放出促凝物质，引起广泛的微小血栓形成，引起凝血物质的消耗和纤溶亢进 血栓形成的危险，如深静脉血栓，心肌梗塞等,DIC,关键环节：凝血酶大量生成 变化规律： 高凝状态(微血栓形成）低凝状态（出血 凝血功能障碍,63,DIC,创伤性凝血病与DIC鉴别,凝血因子丢失 凝血因子稀释 低温 酸中毒 纤溶 凝血因子消耗 血栓形成,创伤性凝血病,DIC,凝血复苏,高危因素的识别 早期输血（RBC:FFP:PLT=1:1:1) 合理使用凝血物质和止血药物 纠正低体温 酸中毒,骨筋膜室综合征,前臂掌侧 小腿,骨，骨间膜，肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经
16、因急性缺血、缺氧而产生的一系列早期的症状和体征,保守治疗 切开减压,定义,常见 部位,处理,Diagram,远侧脉搏和毛细血管充盈时间正常,疼痛,皮肤 颜色,肌力,脉搏,临 床 表 现,表面皮肤略红，温度稍 高，肿胀，有严重压痛,持续性剧烈疼痛 且进行性加剧,指或趾呈屈曲状 态，肌力减弱,苍白（pallor）或发绀、大理石花纹等,感觉异常（paresthesia）,麻痹（paralysis）,无脉（pulselessness）,由疼痛（pain）转为无痛,5P征,临 床 表 现,若不及时处理，缺血将继续加重，发展为缺血性肌挛缩，出现5“P”征,70,诊断,依据临床症状及体征 诊断金标准：测定室内压（ICP）,治疗,本征一经确诊，应立即切开筋膜减压。 如 果 有怀 疑 ， 就 应 该 开 放 筋膜间室 。,
