医学影像学急腹症的影像学诊断

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1、急腹症的影像学诊断,医院放射科,急诊放射学,使用各种影像学检查方法诊断急诊科患者病症的诊断放射学分支学科 急诊放射学检查方法：检查时间短、准确性高、设备易配置 传统：超声、X线 发展趋势：CT、MRI,ACR 2010、RSNA 2011,急腹症,检查方法及应用范围： 1、腹部平片：胃肠道穿孔性或梗阻性急腹症 2、钡灌肠造影：肠套叠、扭转等梗阻性急腹症的诊治 3、CT检查：可用于所有急腹症检查，价值较高 4、超声检查：实质性脏器外伤、腹腔积液、局限性脓肿、结石与梗阻、肠套叠及急性炎症的筛查 5、MR：孕妇急腹症,急腹症,肠道梗阻 消化道穿孔 急性重症消化道出血 阑尾炎、憩室炎 胰腺炎 胆管炎

2、缺血性肠病 腹部外伤 ,肠梗阻-位置,Gastric outlet obstruction: Only one/two air-fluid levels Homogeneous mass displacing transverse colon Duodenal obstruction: Double-bubble sign; Frequently normal due to absence of gas from vomiting,Jejunal and ileal obstruction: Candy cane: 3 loops+3cm gas-fluid levels+35 hours o

3、nset Disparity in size between obstructed and normal loops Little/no gas + stool in colon with complete mechanical obstruction after 12-24 hours Stepladder appearance; string-of-bead;,肠梗阻-位置,Upright abdominal radiograph shows multiple airfluid levels. Pneumobilia (arrow) is present, as is string-of

4、pearls sign (arrowheads).,String of pearls/bead sign,Colonic obstruction Dilated colon only Dilated small bowel (incompetent ileo-cecal valve) Gas-fluid levels distal to hepatic flexure (fluid is normal in cecum and ascending colon) Cecum most dilated portion (10cm will be critical),肠梗阻-位置,盲肠10cm； 正

5、常盲肠、升结肠可有气液平面,Localized ileus Causes: often associated with adjacent acute inflammatory process (acute pancreatitis, acute appendicitis, etc.) Sentinel loop: loops near the local peritonitis Closed-loop obstruction,肠梗阻-位置,局限性肠梗阻 哨兵袢：临近部位腹膜炎,Closed-loop obstruction Fixation of bowel loop: Coffee bean

6、 sign: gas filled loop Pseudo-tumor: fluid-filled loop U-shaped dilated bowel loop Increasing intra-luminal fluid Beak sign: point of obstruction Whirl sign: twisting of bowel,闭袢性肠梗阻,Beak sign,结肠扭转：咖啡豆征,肠梗阻分类,机械性肠梗阻 单纯性肠梗阻：肠管通畅性障碍 绞窄性肠梗阻：肠管通畅性障碍伴有血运障碍 动力性肠梗阻 麻痹性肠梗阻： 痉挛性肠梗阻： 血运性肠梗阻：肠系膜动脉血栓或栓塞所致,钡剂造影须

7、慎重使用，钡剂吸收水分会加重梗阻,单纯性肠梗阻,阶梯状气液平 大跨度肠袢 鱼肋征,绞窄性肠梗阻,假肿瘤征： 两端闭锁的绞锁肠段内充满大量液体，仰卧位呈肿块影，而站立位或侧卧位水平位片上则在该肿瘤块影上部见一短小的液面 咖啡豆征：闭襻 小跨度蜷曲肠襻：肠系膜增厚缩短 长液面征：张力低、血性液体 空回肠换位征：小肠扭转,肠扭转,小肠扭转：空回肠换位、花瓣样或香蕉样排列,麻痹性肠梗阻,胃肠道穿孔,游离气腹,自1995-2007，美国急诊CT检查数量由270万例/每年增加至1620万例/每年，每年递增约16% 急诊CT检查前三位的适应症为：腹痛、头痛和胸痛,Radiology,2011,258:164

8、-173,急诊CT禁忌症,绝对禁忌症：不建议行急诊CT检查 病人无法平卧 不能配合CT检查 含碘对比剂过敏（不适合增强CT） 相对禁忌症：病情需要，可酌情行急诊CT检查 肾功能不全（失代偿期） （不适合增强CT） 孕妇,急诊腹部CT,适应症 消化道出血（CECT） 外伤后，评价腹腔内脏器情况（NCECT） 怀疑腹腔内/腹膜后活动性出血（CECT） 腹痛原因待查（NCECT） 肠梗阻，怀疑肠扭转或套叠（NCECT） 缺血性肠病（CECT） 泌尿系疾患（CTU） 以上病变保守治疗无好转或病情持续性加重！,消化道出血（GIB）,CT检查方法 -活动性GIB-腹盆CTA -非活动性GIB（尤其怀疑小肠

9、GIB）-小肠重建 直接阳性征象-造影剂外溢入肠腔 间接阳性征象： -血管异常（血管发育不良、血管畸形、动静脉瘘等） -肿瘤 -增厚肠壁伴异常强化的粘膜面（炎性肠病、淋巴瘤等） -异常强化的憩室或息肉,J Clin Gastroenterol,2012,46(1):31-41,造影剂外溢入肠腔-小肠出血,造影剂外溢入肠腔-小肠淋巴瘤出血,血管异常-毛细血管扩张,血管异常-动静脉畸形、胃Menetrier病（胃黏膜巨大肥厚症）合并息肉,外伤后，评价腹腔内脏器情况,脾脏外伤 肝脏外伤 胰腺外伤 肾脏挫裂伤 首选CT平扫，怀疑活动性出血-CECT,M/25，腹部外伤后1天 CT示胰腺断裂,轻微损伤

10、3天后 7月后,腹腔内/腹膜后活动性出血,肿瘤破裂出血: 肝癌、肝腺瘤、嗜铬细胞瘤、错构瘤、血管肉瘤、肾癌等 真性/假性腹主动脉瘤破裂出血 患者一般情况尚可，明确诊断首选CECT！ 病情危重时首选DSA！,F/45，腹痛1天，血压骤升、心率骤升12小时 CT示右肾上腺嗜铬细胞瘤破裂出血,M/62，持续上腹痛，屈曲位减轻，Plt降低 CT示腹主动脉假性动脉瘤破裂,腹痛原因待查,消化系统 -急性炎症（胆囊炎、胰腺炎、憩室炎、阑尾炎） -穿孔、内瘘 -肠梗阻，怀疑肠扭转或套叠（NCECT） -缺血性肠病（CECT） 泌尿系统 梗阻性病变致尿瘘、炎性病变 急诊首选CT平扫，进一步明确病因可平诊进行CE

11、CT/CTA/CTU！,急性胰腺炎,CTSI CT严重指数 A-E：胰腺形态变化、胰周渗出及胰周包裹性积液 0-6： 胰腺实质坏死面积 建议一周后扫描增强CT评估胰腺坏死情况，准确性高,M/75，右上腹痛1天，发热 CT示胆囊结石、胆囊炎、胆囊坏疽,F/59，中上腹痛 CT示十二指肠降段憩室伴炎症,阑尾炎急诊CT检查,近期的一项荟萃分析显示术前腹部CT能够有效降低急诊阑尾炎手术阴性结果 如果没有合适的快速扫描方案，CT扫描可能会延误外科手术，但并没有增加阑尾穿孔的比例 常规CT可以有效的减少不必要的外科手术而不增加死亡率 腹盆平扫+冠状位重建,Susan Krajewski, et al.,

12、Impact of computed tomography of the abdomen on clinical outcomes in patients with acute right lower quadrant pain: a meta-analysis, Can J Surg 2011, 54(1):43-53,M/61，右下腹痛，发热 CT示阑尾周围脓肿,小肠穿孔的常见原因及其CT影像学表现,消化道穿孔的影像学表现,肠腔外的气体或造影剂（禁用钡剂！） 肺窗观察有利于发现气体,医源性小肠穿孔,ERCP术后十二指肠穿孔,M/44，腹痛、恶性、呕吐3日 CT示末段回肠Crohn氏病，内瘘

13、形成,肠梗阻，怀疑肠扭转或套叠,急诊首选CT平扫 应重视薄层冠状位及多平面重建！ 怀疑肠缺血坏死时可行CECT 腹盆平扫/增强+冠状位重建,胆囊结石梗阻,腹壁疝嵌顿,腹股沟疝 切口疝 腹腔内疝：肠系膜疝,粘连性肠梗阻,近端肠管扩张，远端肠管塌陷 既往多见腹腔手术史 无腹腔肿物,M/22，突发腹痛、黑便 CT示小肠套叠，近段小肠缺血,小肠型 回结型 结肠型 腹痛/便血/包块 首选方法：钡灌肠（可治疗）,治疗,套鞘（外筒）、套入部（中筒和内筒）；,肠套叠,M/39，突发腹痛；CT示空肠-回肠套叠 空肠腺癌,M/19，进餐后呕吐3月，腹痛2日 CT示肠扭转（肠系膜血管漩涡征）,缺血性肠病,首选腹部超

14、声检查 若超声诊断不清，可行腹盆CTA明确诊断 全面评价缺血及绞窄 -动脉系统（腹腔干、肠系膜上、下动脉） -门脉系统（肠系膜上、下静脉、脾静脉、门脉主干及肝内分支）,M/58，突发腹痛、持续不缓解1天 CT示门脉系统广泛血栓形成，肠缺血,肠系膜上动脉闭塞严重继发征象,门脉肝内分支含气影 受累小肠广泛气囊肿形成（pneumatosis intestinalis）,MRI在急腹症的应用,孕妇急症：腹痛查因 1.5T，无电离辐射 检查时间长，噪声 以MRI平扫为主，在我国临床应用较少！,Radiographics,2012,32(2):317-34,Radiographics,2012,32(2):317-34,F/27，孕26周，急性阑尾炎,Radiographics,2012,32(2):317-34,F/33，孕24周， 活动性Crohn氏病,Radiographics,2012,32(2):317-34,患者男，外伤后腹痛2小时，可能的诊断为,肝破裂，腹水 脾破裂，腹水 肝、脾破裂，腹水 腹水,